看護記録を書くことが、何で、悪しき習慣やねん？？？ 
お叱りを受けそうなタイトルで、すみません 
でも、あえて、誤解を恐れずに言うとすると
多くの看護記録、特に、経過記録については、もしかしたら
当たらずとも遠からず・・・・ 
先日、看護記録の、これって変だな～と普段思っていることをあくまでも私見として
５つ、あげさせていただいたと思いますが
その中のひとつに、重複記録ということをあげました。
重複記録という意味は、みっちゃん的には２つあります 
そのひとつが、いわゆる同じ事を２回書くこと 
体温版にも、体温、血圧、血糖値、edemaの有無など書いているのに、
また、同じ事をわざわざ経過記録のところにも書く・・・・ 
しかも、略語の説明もできないのに、「KT」 と書いてある 
ちなみに、英語教育の世代は、BTで習うはず・・・・
ま、その略語のことは、次回以降に譲るとして・・・・・・
重複、という意味の一つ目は、二度書きしているということ 
多分、それは多くのみなさんが実は既に気がついていると思うのですが
ついつい、慣習的に経過記録にも、書いてしまう・・・・ 
或いは、体温版やフローシートのデータの不足を補おうとする心理が働き
そのために、体温版やフローシートのデータを証明するデータを書こうとしている・・・・・
つまり、真面目なんです 
そう、看護師って、ホントに真面目で 腹痛 なし っていうことを
一生懸命証明することを 日本語の漢字とひらがなとカタカタを使って書こうとしていたり
っとなると、めんどくさいので、勝手に、略語をつかってみたり・・・・
今は、電子カルテが入ってきているし、端末から測定したバイタルサインズがそのまま反映されるように
なっているシステムも多く、一昔前ほど、手で書くということは少なくなり
マスター入力されたことばの変換がスムーズに予測変換で出てくる電子カルテですが
まだまだ、紙カルテのところなど、未だに、すべて、紙で書いている当院なんて
略語を使いたくなる気持ち、すっごくわかります 
そして、二つ目の重複・・・・
先日の誰のために・・・・ ということを考えれば、
この患者さんは、今、何を問題とし、何に不具合があって、どういう状態になっていきたいのか
その目標へのプロセスとして日々の記録を２４時間患者さんのもっともそばにいる看護師が
他のチーム医療のスタッフ、例えば、MSWや医師、療法士、等々に伝えるためのものですよね？
だとすると、体温、その他、バイタルサインズといわれる５つについては
体温表を見れば一目瞭然でしょうし、その他のクリニカルインディケーターも
フローシートや体温表の下の項目に挙げていたら
その評価基準が明確になっていれば、簡単な表記や数字、くらいでも客観的データとして十分だと思います。
また、観察したことをすべて、いちいち記載していたのではいくら時間があっても足りません 
その気持ち、わかります 
ならば、入院時の、あの看護計画のOP）をもっとちゃんと活用すればよいのにな～
そうです 
これが、二つ目 
入院時の看護計画のOP）と毎日の記録のO）データが本当は、リンクしているはずなのに
まるで目の前にいる患者の「自分が今、見た感想的観察項目」というものを書いているような
そんな 看護計画と およそリンクしていない ０）データをよく見かけます
そう、 既に立ててある計画の OP） を利用せずに
改めてO）データを書いている看護師がたくさんいるのではないかということです
入院時の計画をもっと活かしたらいいのに・・・・
重複記録と何の関係があるんや？と思うかもしれませんが
これもあくまでも私見ですけど・・・・・
でも、そうならないように、せっかく、しっかりと看護計画、立てるんだから、
それを利用するだけで随分楽になると思いますが・・・・。
そう、結局何が言いたいのかというと、看護計画をうまく利用していないがために
何を観察して（OP）、何をアセスメントして（A）、何を実施して（TP、EP）
それで患者さんの反応がどうだったのか、さらにそこから発展させる計画など、
一連の流れを毎日、毎日、いちいち書いているという重複です！
もちろん、同じデータを、体温版にも経過記録にも書く、という重複という意味もありますが、
やはり、看護計画をしっかりと毎日の現場の中で落としこめていない、計画は、計画、記録は記録、
という行動パターンによって、無駄に手を動かしているのでは？？？？
たぶん、そこには、何か経過記録を書いていないと、
まるで、仕事していないかのような感じも、もっているのではないかな～
ある看護師さんからセミナーで、こんな質問が来ました。
「夜間、状態かわりなく、寝ていらしゃる患者さんに対して、
何も、変わりない、ということを証明することを記録で書かなければならない、っ師長からいわれて
毎日、６０人分のカルテに、『夜間、問題なく経過』 ということを書くのですが、
それだけで、ものすごく時間とるんですよね・・・・・書かなくちゃダメですか？」
みなさんは、どう思われますか？
ちなみに、長期療養型の施設や病棟、慢性期、回復期の経過の長い患者さんの場合
一日、１回の記録でよいのですが・・・・
６０人分も、何もない、ということを書くだけでも、すごい時間かかりますよね！ お気の毒に・・・・
これって、申し送りと同じですよね・・・・
案外、申し送りをよく聴いていると、
自分がどれだけ大変だったのか！っていうその「個人的思い」を伝えたい人っていますよね・・・・
そういう人に限って、また申し送りが長いんだ、これが・・・・！
大変だったというのと、
問題解決のための行動プロセスを医療チームで共有するための患者の情報共有というのとでは
そもそも、視点がずれてきますよね・・・・。
記録もそうだと思います。
書いてないからって、仕事していないわけじゃないですしね！
計画を活かす せっかくの計画ですもの
是非、重複しないように利用しましょうよ～
や、や、やばい・・・・また長くなった・・・・ ごめんなさい・・・・ 
たしか、 こんどは、すぐ対応できる倫理的配慮ですね 
もう一度、お伝えしますが、あくまでも、私見ですので、どうぞ気になさらずに・・・・。
しかも、看護記録の質向上には、一朝一夕には、解決できない大切な大切な３つを含んでいると思いますので
気長に、看護記録を改革していこう と思わないと、
なかなか大変だと思います
改善ではなく、改革の視点で、本質的なところを変えていこうと思うと
数ヶ月でできることではないと思います。 あくまでも、「思います」です。 私見ですから 
機会あれば、そのうちに入院時計画をちゃんと利用した記録の重複を回避する、かもしれない（
）方法を
みんなで共有できたらと思います 
一つ目の重複、これは、すぐに、明日から、いや、今日の夜勤からでも ちょっと気をつけたら
すぐにでもできると思います！ お試しを～！
ちなみに、二つ目の重複の回避は、計画がちゃんとできていることが前提ですので
これは一朝一夕にできることではありませんが、
多分、多くの病院は、これも、大丈夫だと思います。
だって、入院時計画、ホントに、みんな必至に考えていますものね！ それを利用しない手はない 
みっちゃん 