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常態化してしまった整骨院の不正請求
昨今、度々問題になっているのが診療報酬の不正請求である。
病院・眼科・歯科・整骨院などの医療費の支払いは、本来患者が費やした医療費全額を一旦は支払いをして、その後に負担金以外を返還してもらうというものです。
柔道整復師の資格を持たない者に施術を行わせたなどとして、千葉県警生活経済課は
柔道整復師法違反（業務の禁止）や詐欺の疑いで、元競輪選手で整骨院院長の小暮征宏容疑者（５２）＝千葉県松戸市二十世紀が丘美野里町＝ら男女３人を逮捕した。他に逮捕されたのは本房（ほんぼう）さおり（２９）と天野拓（４１）の両容疑者。逮捕容疑は共謀の上、平成３０年１月、天野容疑者を無資格者だと知りながら、小暮容疑者が経営する同市内の「なゆほ整骨院秋山駅前院」で４回にわたり施術を行わせたほか、本房容疑者が施術をしたように装った申請書を作成し、療養費などとして全国健康保険協会千葉支部に計４４４０円を不正請求したとしている。小暮容疑者は２５年までＡ級競輪選手として活躍し、同市内で整骨院を２店舗経営していた。同課によると、天野容疑者が施術を行ったとみられる患者は少なくとも延べ７千人以上、保険請求額は１千万円以上にのぼるという。同課は余罪を追及し、事件の全容解明を進める方針。
今回取り上げたのは、今話題になっている整骨院の組織的な不正請求についてである。
整骨院で肩こりマッサージをした場合、利用者は全額負担。しかし、整骨院に勤務する柔道整復師（国家資格）がケガの治療をした場合は健康保険の対象になり、健康保険組合などから｢療養費」が支払われる。
この点に目を付け、保険請求の申請書＝レセプトには利用者の署名が必要だが、実際はマーサージに来ただけの者に対し、けがの治療もしたとしてレセプトに記載、その記載部分を隠して利用者に署名させ不正請求をしている。
大阪に事務所があり全国でおよそ１００軒の整骨院を実質的運営している会社が、マッサージをしただけの利用者にけがの治療を行ったと事実と異なる請求していた事が判明。
この問題をめぐって、グループの元幹部が取材に応じ、「こうした療養費の請求は会社側が主導していた」と証言しました。
元幹部によりますと、会社側は、新しく整骨院を開業したり柔道整復師を雇ったりした際に、事実と異なるレセプトの書き方を教えていたほか、整骨院に対してけがをした場所を加えるなどして請求金額を上げるよう指示していたということです。
グループに所属する複数の整骨院の従業員や元従業員も、会社側から同様の指示があったと話しています。
会社は、「担当者に事実関係を確認する」としています。
大阪市は、税金から支払われる療養費が不正に請求された疑いがあるとして利用者への聞き取り調査を始めています。
会社が不正請求を主導と元幹部が証言
元幹部の男性によると「不正な療養費の請求は会社側が主導していた」と証言し、その手口を告白しました。
かつてグループの経営に関わっていた男性は、整骨院が請求する金額は会社側が細かくチェックしていたと証言しました。
そのうえで、「例えば、今月の売り上げが２００万円だったら『ちょっと落ちているから、けがをした部位を増やしなさい』などと指示を出していた」と手口を告白し「組織の方向性として、すべて不正請求だった」と述べました。
さらに、「新しい整骨院がオープンする際には、会社の人間を派遣して保険適用外のものも申請し、不正請求の流れを作る。保険を使ってマッサージが受けられると言って、客を呼び込んだ」と話しました。
また、柔道整復師を雇う際にも「これが本当のレセプトの打ち方だと言って、不正請求の方法を教え込んだ」と振り返っていました。
グループの指示と従業員が証言
グループの整骨院で働いている男性は、「働き始める際にグループから、けがをしていなくても保険を適用して療養費を請求することや、申請時に不審がられないよう、けがの部位を定期的に変えるなど調整を指示された」と証言しました。
そのうえで、「けがをしていない人への保険の適用はしてはいけないことだと思ったのでやらなかったが、けがをした人の部位の調整はやっていた」と話していました。
実は本紙も情報を得ており、レセプトがあるが、マッサージしかしてもらってないとする利用者の複数の｢確認書」コピーも入手している。
このグループ、かなり前から組織的に不正請求を行っていたようだ。最盛期は全国で約１７０店舗の整骨院を運営。約１００店舗運営の昨年度の売上高でも約24億円だったというから、その不正請求額はかなりの額に上がるようだ。
悪評が立つことを恐れ、やって来た利用者に黙ってケガ治療を付けるもその額は月５０００円から１万５０００円程度と低く抑え、むろんその治療代の自己負担分は利用者に要求しない。それでも役所が動き出したことを察し、昨年12月始めには関西地方の店舗は閉めています。
情報提供者はグループが不正請求していた額は月２～３億円と見るのだが……。何しろ、企業信用情報データによれば実に売上高の99％が保険治療となっているのだ。
整骨院不正請求を定着させてしまった功は罰せられるに値するものである。
余談ではありますが、驚くことは不正請求で得たお金の使い道である。
それはミニスカポリスのメンバーだったこともある○本。大手芸能事務所に所属していたが現在はフリーのタレント。
「南青山の高級マンションをあてがい、高級バック、貴金属に高級外車も買ってやり、これまでに数億円は貢いでいると思います」。
この情報提供者によれば、会社オーナーは若い時分にヤンチャだったそうだが、金回りが良くなったのを聞きつけたのか、当時の仲間と再会。北新地に度々繰り出しており、その仲間の関係で知り合ったＮなる反社会勢力にも繋がる者が女優○本をギャラ飲みの席で紹介したというのだが。
こうした連中のなかには殺人罪で服役していた暴力団関係者などもいます」(同）
そんなわけで、すっかり弱みを握られており、例えレセプト問題を逃げおうせてもトラブルネタは尽きそうにないとの見方もある。