- 2022.02.インスリンモデルの参考設定を変更しました
- 2021.05.15. 中古ポンプ購入のリンクを加えました
- 2021.05.01. リブレ延長アプリとの併用の危険性がについて注意喚起を記載
- 2021.03.21. Loopの合法性と安全性、Loop Spike Branchのコードへのリンク更新、Orangelink追加、Omnipod選択肢、ソースコードの書き換え箇所、インスリンモデル、合言葉など （操作まちがえて、過去のコメントとかいいねが消えてしもた！汗）
- 2019.09.05. 722ポンプの在庫事情を追記しました。
- 2019.07.27. ソースコード(spike-loop向け)掲載
- 2018.12. 初出
こんにちは〜
DIY Loopの導入法をまとめました！
2018年11月に使用開始して、2018年12月に最初にマニュアルを書きました。継ぎ足し継ぎ足しで更新してきてきました。今回は、一年半ぶりの更新です。
DIY Loopは、認可された通常の治療法ではありません。だから他人に積極的に勧めるつもりもありません。でも、やりたいと思っている方が一人でもいるとすれば、情報は共有すべきと思い、まとめています。
1. Loopとは？
1.1.DIY Closed Loopの種類
DIY Loopは、インターネット上に公開されているオープンソースコードを使ったHybrid Closed Loopのコントローラ部分に相当するアプリのことです。
Hybrid Closed Loopとは、別名でちょっと昔はartificial pancreas 人工膵臓、最近はautomated insulin delivery systemって言い方が増えてきました。食事のときは、まだミールボーラスが人力で必要とのことで、Full closed loopではなく、hybridとなっています。
DIYクローズドループシステムは、基本的にはOpenAPS, Loop, androidAPSの三種あります。
OpenAPSは、DIYムーブメントを興した元祖です。特定のスマホには依存しません。自分で基盤から組み立てないといけません。インタフェースは不便ですが、アルゴリズムとしては一番洗練されています。
Androidユーザーは、AndroidAPSを使います。OpenAPSのアルゴリズムをベースにしていますが、機能上やや劣ります。
iPhoneユーザーは、Loopを使います。インタフェースがユーザフレンドリーなのがウリです（より設定の自由度の高い派生版のFreeAPSというのもあります)。この投稿ではLoopだけ紹介します。
iPhone上のLoopアプリからボーラスする動画
1.2. Loopは合法で安全！
Loopは、厚労省などから承認されていませんが、患者自身が自分の裁量の範囲内でやっていることですので合法です。アプリが配布されず、わざわざ自分で作らないといけない形式を取っているのはそのためです。
安全性に関しては、Helmsley Charitable TrustとJDRF助成のユーザ追跡調査でも実証されています（loop observational studyはこちら）。ユーザのa1cと低血糖がともに改善しています。
製品化予定もあります。上記調査をもとにDIY Loopは、Tidepool Loopという名称で、2020年12月にFDA承認申請が提出されました。承認がおりれば、ほぼ機能を変えずに製品化される予定です。配布は、Appleのアプリストアからダウンロード形式。ゆくゆくは、米国以外の国への展開を目指すとのことです。
2. Loopの導入に必要なもの
2.1. 英語力とITリテラシー
最低限の英語力とITリテラシーは必要です。
指示書や開発者とのやりとりは全部英語です。設定の間違え方によっては大量のインスリンが誤注入されて危険です。
疑問点、不明な点がある場合には、FacebookのLoopedコミュニティで過去の投稿を検索してください。英語です。ほとんど何かしら出てきます。なかった場合はご自身で英語で投稿して聞いてみてください。
肝心のITリテラシーは思ったほど必要ありません。プログラムは公開されているので、自分で書く必要はありません。私もプログラミングはできません。けれども指示の内容を理解する能力は必須です。
またこれは#wearenotwaitingコミュニティのルールなのですが、DIY Closed Loopでは、かならずご自身で作ってください。詳しい人に代理でつくってもらっても、たびたびあるトラブルに対処できません。やってあげる側も事故があった場合に訴訟リスクを抱えることになります。ソースコードは、ボランティアで提供されているものなので、それをもとに有償でやるのも倫理的にアウトです。
自分で作れるかどうかは、SpikeやNightscoutのセットアップが良い試金石になります(ここでつまづくようですと正直厳しいかもしれません)。
2018.11現在
2021.02現在
2.2. Mac
Macは、iPhone上で動くアプリを自作するのに必要です。MacのXcodeというソフトウェアを使ってiOSアプリをつくるデベロッパーになる必要があります。なお、わたしはやったことはありませんが、Windowsでもやる方法があるようです。
2.3. Apple Developer License
使用料は、日本円で年額12980円(11800円+税1180円)です。Loopは１年に一回はビルドしなおさないといけないので、毎年発生します。2019年8月現在ではSpikeの完全版を導入するのにもこのデベロッパーライセンスを利用できます。SpikeとLoop両方でアカウントはもちろん兼用ですのでお得感あるかも笑
2.4. iPhone
iPhoneが必要です。 iPod Touchでもできますが、その場合はapple watchが使えません。iPadはapple healthがないので非対応です。Androidの方が諦めてAndroidAPSにしましょう。
2.5. Rileylinkなど
インスリンポンプMedtronic minimed722をお使いの前提で書きます。
iPhoneのBluetoothとインスリンポンプの周波数がちがうので、信号の変換器が必要になります。いってみれば通訳です。具体的には2.4GHz帯のiphoneのBluetoothと日本市場向けポンプの868MHz帯の間の通信を可能にします。
初代Rileylink
実績のあるRileylinkは、Medtronic用の緑色基盤916MHzのものが722用です(赤色の基盤のものはOmnipodという日本未発売のポンプ用のものです)。 Rileylink組立法の動画は、すごい助かりました。電池のコネクタを基盤に接続する部分のコツは、ひたすら力で押し込むです笑。Rileylink組み立て
いまから購入される場合は、Rileylinkではなく、OrangelinkもしくはEmalinkをおすすめします。2020年の暮れから2021年始から順次発売になった、より電池の持ちや、電波の安定性を改善したモデルです。わたしは、Rileylinkを2年間使用したあと、2021年1月からOrangelinkベータ版に移りました。現在はベータテストは終わって、ちょっとだけ改良を加えたものになっています。
サイズは、airpods（初期の小さいサイズ）とほぼ同じなため、ケースが豊富です。厳密にはほんのり大きいです。またiPhoneから離れて電波が途切れるとバイブレーションでお知らせします。フタが外れやすいのでテープで補強するかケースに入れっぱなしにするかがおすすめです。
下記サイトから購入します。利益ほぼなしのボランティアで販売してくれているので、感謝の気持ちでお願いします。けっこうスムーズに発送されています。
右がOrangelink
Orangelinkは、A4電池を簡単に入れ替えできるので、リチウム電池の宿命である電池の寿命問題が解決できます。私はエネループ使ってます。下記ほどもつかわたしは未検証です。詳しくはFBでorangelinkのグループにご加入ください。
ベータテスト版の結果（2021.02現在）
Emalinkも評判が良いです。サイズが現在は４種類あり、それぞれバッテリーサイズが選べます。電波の安定度も評判上々です。ただ本稿執筆時は、Emalinkは送料が高いのがネックです。個人が制作、販売しています。
Emalinkはこちら
Loopの運用が定着した人のなかには、バックアップ用にもう一個追加で購入する人もいます。わたしも一個トイレに流してしまったので(恥)、バックアップがあって助かりました。
2.6. インスリンポンプ
2.6.1. Medtronic minimed 722
日本で現在対応してるポンプはこの機種のみです。わたしは幸いにも640Gから二世代前の722に機種変更してもらえました。最大の関門でしょう。
古い機種なので世界中のメドトロニックにもう在庫はありません。日本メドトロニックにももちろんありません。ただ日本は、メドトロニックと病院の間に入って実際の営業活動をする会社に在庫が残っているようです。国内の地域ごとに業者が異なります。例えば関東地区の場合は某W社です。地域によっては本当に在庫ゼロのところもあります。色は一部品切れかもです。色は選べたらラッキーくらいな気持ちで。東京ではピンクとスケルトン(シースルー)の在庫が中心のようです。
医師は聞かれたら、業者に連絡を取って在庫確認を必ずしなければいけません。万が一、確認もせずその場ですぐノーと言われたら、単に古い機種だから医者としてオススメしない、看護師が操作法わからないから勧めないと言った在庫以外の原因の可能性があります。確認しましょう。
私の場合は開き直って、クローズドループをしたい、それにはこの機種でないとだめなんですと正直に話しました。新品でした。
業者在庫が底をついている場合は、昔、病院が買い取った722の病院内在庫がある場合があります。この場合は、通っている病院以外にも当たってみましょう。これはイレギュラーケースなのであまり期待しない方がいいでしょう。
どうしても入手できない場合はFBのLoopedグループでたまに売りに出るので購入するのもありでしょう。有名ブロガーさんが場所を提供してます。
相場は状態によりピンキリ。ファームウェアがLoop対応か必ず確認を(詳しくはloopdocに記載あり)。
でも故障品や詐欺が怖いですね。とくにリザーバの出口の出っ張りが割れたり（これはインスリン誤注入リスクあって怖い）、ボタンの反応が悪くなりやすいようです。
肝心のカニューレやリザーバの消耗品は620/640/670Gと兼用なので表向きは600番台をレンタルしつつというパターンもあり得ます。(小さいリザーバ使用モデルもあるので要確認)
幸運を！
2.6.2. Omnipod
どーしても722の類が入手できない場合は、海外からパッチポンプのOmnipodを個人で取り寄せるという手があります（その場合Omnipod対応のRileylinkを買うよう気をつけてください）。
Amazon.comだと供給が安定しています。一箱(pod10個)30日分で、相場は200ドル(二万円以上)です。日本に送付不可のものは、代理購入業者（いったん米国内で買い付けて、そこから日本に送ってくれる）を使うのも手です。
この場合、当然ながら日本の病院への通院は隔月から3ヶ月に一回に減らすこちができ、かつポンプのレンタル料（およそ一万円／月）が不要となります。
経済的にゆとりはある方は挑戦してみてはいかがでしょう？ってかOmnipodかっこいいので自慢できます！（個人的には、製品版クローズドループのDiabeloopもしくは770Gが日本に上陸するまでの期間限定だと思えば、いける気がします)
2.6.3. バッテリー
722の電池の選択も重要です。通常の使い方と違い消耗が激しいです。
推奨バッテリーは、Energizerリチウム電池の一択です。12日程度もつので一番長持ちです。商品名は「Energizer Ultimate Lithium Battery (AAA)」です。AAAが単4に相当します。eBayで海外取り寄せが一番安いようです。 相場は10個で2200円前後です。
なおPanasonic リチウム電池は、もちが短く10日程です。アルカリ電池は数日単位で切れます。すぐ切れる充電池を毎日交換するのは不可能ではありません(が、ほとんどやっている人はいません)。
2.7. Apple Watch
これはなくても大丈夫ですが、あったほうが便利です。糖質入力、Bolus操作などができます。
アップルウォッチからボーラス
2.8. CGM
2.8.1. DexcomG4/G5/G6の場合
DexcomG4センサーの場合は、G5トランスミッタを海外から取り寄せ、米国アプリストア(Geolockを回避するために別アカウント作成が必要）でDexcomアプリをダウンロードすることで、実質的なG5システムとして運用することができます。
しかし2020年末の配布中止になってしまったため、いまからの導入は難しいかもしれません。G6のLaunchを待つしかありません。
Dexcomアプリを使わずにSpike appでCGMデータを受け取れます。ただしセンサーの起動はSpikeではできません。
2.8.2. Libre1/2の場合
miaomiao1/2/3を購入します。
Miaomiao
そのうえでSpike Appを作成します。なおAutomatic, Semi-manualは機能停止していますので、下記Manualで導入してください。
Spike導入法
なお、Spikeは、開発者ミゲルさんが時間を割けなくなったために更新が止まっています。なのでLibre2が出たらSpikeは使えなくなります。その場合は、Dexcomに移る、Xdrip4iosのパッチされたものを探すなど対策がちょっと大変になります。libre2に、bubbleトランスミッタ, Diabox appの組み合わせが使えるか開発の進捗状況も注視しています。
リブレ延長アプリとの併用は危険です
リブレ延長アプリは、Loopと一緒には使わないでください。延長後に終了すると、ポンプの基礎が停止したままで危険です。特に睡眠中に泊まった場合にはケトアシドーシスの危険性があります。
2.9. Nightscoutは不要
Nightscoutは必要ありません。Loopはインターネット接続がなくても動きます。わたしは詳しくないのですが、Nightscout経由で親御さんが学校にいる子供に遠隔ボーラスすることも可能だそうです。その場合、子供側がタップしてボーラスを受け入れるアクションが必要だそうです。
3. 導入作業の手順: LoopDocsなど
一番大事なリンクです！Loopを実践するのに必要な手順の９９％はここにあります。平易な手順書です。クリックの一つ一つまで細かく手順が説明されています。
Loopdocs
Loop app setup
Loopアプリが無事にIphoneに入れたあとに必要なアプリ設定。個人的にはお酒を飲みながら程度の集中力でYouTubeさらーっと見てからloop docを読んだら分かり易かった
4. ソースコードの入手
プログラミング言語はswiftです。 Loopがオープンソースのプロジェクトといわれる所以はまさしくソースコードの公開です。プログラマー有志で書いたプログラムがGithubというサイトにアップロードされています。そこから自分の構成にあったものを選んでダウンロードする必要があります。
4.1. Dexcomの場合
Dexcom使用の場合は、Loop docs内のリンクが貼ってあるソースコードを使ってください。それが基本となるマスターになります(omnipod用のソースコードは無視してください)。
2021.03現在では、Loop master branchという一番推奨されている標準のものは、Temp basalによる自動注入とOverride機能が使えます。Automatic Bolus branchは、必要なBolus量の40%を５分おきに自動注入していくアグレッシブなものです。
4.2. Libre1, miaomiao1/2/3, Spike appユーザの場合
Loopは、Spikeを公式にはサポートしていないので、Spike x loopの組み合わせのプログラムは、Loopdocに掲載されていません。そこでSpike向けにプログラムを部分的に書き直したものが必要です。
Automatic Bolus Branch for Spike app
これまでの経緯
2018.12 1.9.3-katie-spikeをKatieさんが個人的に書いてくれていました。その後、Loop公式の中の人という立場を明確にするために、SpikeバージョンはKatieさんの手を離れます。感謝！
2019.中頃 フランス在住のCal Youngさんが代わりにアップデートしていってくれるようになりました。しかし、その後事情あって残念ながらCalさんは手を引きました。感謝！！
4.3. プログラムの書き換え
使いづらい場合は、プログラムの一部を自分で書き換えちゃいましょう。プログラミングができなくても、一部だけ書き換えるのは簡単です。下記はわたしがいつも使っている書き換えです。Xcodeでやります。
4.3.1. Carb absorptionの時間変更
Line 41 in LoopCore>>LoopSettings.swift
4.3.2. AutomaticBolusの割合変更
Loop > LoopCore > LoopSettings.swift
Line 80
bolusPartialApplicationFactor = 0.4
0.5 for 50% , 0.55 for 55%, 0.6 for 60%
4.3.3. インスリンモデルごとのPTとDIAの時間変更
Loopはインスリンモデルが正しくないと効果を発揮できません。Loopでは、二つの変数の組み合わせによってインスリンの効果の変化を設定しています。PTはインスリンのピークタイム、DIAはデュレーション、つまりテールの長さです。残存インスリン表示はこれに基づいて計算されます。
Closed loopに詳しくない医師は、追加打ちする時に実質的に作用する力が残っている大まかな時間の目安として4時間など短めに言う傾向にあります。旧来のポンプやペン打ちの場合はそれが良い目安でした。でもこういう「感覚的な」アドバイスは忘れましょう。
Closed loopでは、より正確な残存インスリン表示が必須です。ルムジェブなど添付文書によっては細かく、ポンプとインスリン注射の場合にわけ、さらに薬力学（pharmacokinetics）と薬物動態学（pharmacodynamics、血中濃度）が記載されています。フィアスプは後半の効きがどうなるか公開されていません（問い合わせても非公開でした)。これらをみつつ、最終的には個体差や投薬量など、ご自身の身体にあった設定をトライアンドエラーで探していくほかありません。
この比較グラフ（イーライリリーのプレゼン資料）が、かなり体感的に合っている気がします。余裕があればもちろん学術論文を参照しても良いですが、経験的には下記グラフであたりをつけて調節すれば十分だと思います。
薬剤名: URLiがLyumjev、Lisproがhumalog, Faster AspartがFiasp, Aspartがnovolog/novorapidのことです
Loopコミュニティの標準とされている設定は、アピドラ、ノボラピッド、ヒューマログの場合は、デフォルトで入っているDIAのみいじれるモデルWalshで6時間以上とされています。わたしもこれが当てはまりました。
ルムジェブとフィアスプのインスリンモデルは、コンセンサスがまだわからないのですが、私の場合は自分で作っています（下記に記しておきます）。インスリンモデルの変更は、インスリンをミックスする場合も便利でしょう。
変更箇所
Lines 34-38 in LoopCore>>Insulin>>ExponentialInsulinModelPreset.swift.
E.g.) わたしの場合（暫定版）
Fiasp: ED10min, PT55min, DIA360min
4.3.4. インスリンモデルの説明変更
お好きな文章(title and subtitle)を書いちゃってください〜
Loop>>Extensions>>InsulinModelSetting+loop.swift
Line 28 - 43
5. 設定
Libre+miaomiaoから送られたグルコースデータを表示するSpikeアプリを、Loopアプリにつなげる必要があります。下記設定です。
5.1. Spike app設定
Spikeでも設定が必要です。要はSpikeのデータをDexcom shareのデータであるように見せかける作業です。
Spikeappでsetting>integration>internal dexcom credentials
UsernameとPasswordを設定します。自由なもので構いません。忘れないようにメモを。
5.2. Loop app設定
LoopAppのsetting>Continuous Glucose Monitor
Dexcom Share選択してSpikeで設定したUsernameとPasswordと同じものをいれる
G4 Share Receiverをオン
インスリンポンプは設定次第ではコントロールが良くも悪くもなります（基礎インスリン、インスリンカーボ比、インスリン効果値、残存インスリン時間など)。Loopもこうした既存ポンプの設定が必須です。ただLoopは既存ポンプよりも設定の際に考慮する要素が多いです。
下記を参考にしてください。既存ポンプユーザーも、インスリンモデルや残存カーボの設定、自動注入や停止に関係するアルゴリズムや各種指標同士の相互作用は新たに学ぶ必要があります。ま、いったん理解できれば大したことではないですけど。
Katie
fine tuning settings
what would loop do?
Loop and Learn
6. トラブルシューティング
6.1. LoopとRileyLinkの切断
たびたびポンプ loop app間の切断が起きます。OrangelinkやEmalinkだとほとんど途切れないはずですが、それでもたまには起きます。
再接続は面倒なので途切れないようにポンプとRileylinkとiPhoneを物理的に離さないことがコツです。途切れた場合の対処はこのリンクにありますが、下記の一連やると大抵再接続します。
Rileylinkオンオフ (つまようじ便利)
アプリ オンオフ(spike/dexcom, Loop app)
Send button press
Fetch recent history
Tuning radio
経験的には、特定の部屋だと途切れやすいといった事象が起きます。私の場合はなぜか中央線に乗るとよく途切れます。入院していたときもよく途切れました。電波の干渉があったのでしょう。
6.2. その他のトラブルはコミュニティの力を借りよう！
対処法1: Loopdocs検索
困ったらまずはLoopdocs内で検索ボックスからエラーメッセージ等で検索しましょう。
対処法2: FBグループ内検索
ぜひFacebook内の「Looped」と「Loop and Learning」グループに入ってください。わからないことがあった場合、過去の投稿を検索する。これでほぼ問題が解決します。
対処法3: 質問する
検索してもわからない場合は、英語で投稿してみてください。日本語で投稿しても相手は自動翻訳を読めるっぽい。その場合は主語を入れた平易な日本で。
6.3. マニアなあなたはZulipへ
対処法4: Zulipでプログラマーに接触
マニアすぎるあなたは、さきざきの開発状況が知りたくなることでしょう。Zulipにアクセスして、プログラマーたちのやりとりを直接読みましょう！闊達なやりとりや衝突にワクワクします。もちろん自分で理想的な機能を自分でプログラムを書いて加えてもいいですよ。詳しくはLoopdocsにリンクがあります。
7. 合言葉は
#wearenotwaiting
