最近、救急・集中治療の現場でも、終末期医療への取り組みが進んできたようです。
9月に‘日経メディカル‘にて、＜ 特集 患者の最期にどう向き合う＞という記事が載っていました。
6回シリーズで連載された記事ですが、自分自身がいつか迎える最期だけでなく
80才を超えた今は元気な両親を見送る娘として、これからどのような場面に遭遇するのか？
そんな思いを持って興味深く読みました。
皆様もいろいろな感想を持つのではないかな～、と紹介させていただきます。
病気になって「人生に終わりがある」と言う現実を身を持って感じた私は、
言い方は変ですが‘生きていることの、有り難さ‘を感じました。
そして納得した最期を迎えたいな～、と心の中で思っています。
だから自分の両親にも、本人にも家族にも納得できる最期を送らせてあげたいと強く願います。
医療現場でも、以前からいろいろと取り沙汰されていたことですが、
いよいよガイドラインまで示されるようになりました。
この記事を読んだ私の感想は、
「がんに罹ったと知った時から、緩和ケアを受ける必要の大切さ」を改めて感じました。
そして、今までの「細ーーく・長ーーーく生きる」だったモットーを
「太ーーく・長ーーく」に変更いたしました
単純な正確な私には、こういうはっきりしたモノはピッタリですが…
でもそうそう割り切れないのが人間ですので、
こんなことが今起こっているんだなぁ～、と思って頂ければ幸いです。
･*:.｡..｡.:*･ﾟﾟ･*:.｡..｡.:*･ﾟ
特集◎患者の最期にどう向き合う（1）救急・集中治療
意識がない患者の思いを尊重するために
2014/9/10 満武里奈＝日経メディカル より抜粋
救急・集中治療の現場でも、終末期医療への取り組みが進んできた。
関連3学会合同のガイドラインがこのほど作成され、院内ガイドラインを独自に整備する施設も現れ始めた。
患者が望む最期を医療者が安心して実現できるようにする体制づくりが加速している。
-------------------------
今年4月、日本集中治療医学会、日本循環器学会、日本救急医学会による3学会合同の「救急・集中治療における終末期医療に関する提言（ガイドライン）」案が公表された。
救急・集中治療に関与する学会が協力し、終末期医療に関するガイドラインを示すのは初めて。
救急・集中治療の現場では、救命を目指した治療が施されるのが基本。
だが、急性期の重症患者ゆえに死が回避できない終末期の状況に陥る患者は少なくない。
以前であればそのまま亡くなるしかなかった患者が、人工呼吸器や人工心肺装置、輸液など延命手段の進歩により、比較的長期に生存するケースも出てきた。
医師の7割が延命治療望まず
そこで生じたのが「患者が延命治療を望んでいない場合もあるのでは」「幾つもの管につながれた『スパゲティ症候群』は、患者の尊厳を損なうのでは」という疑問だ。
厚生労働省の調査では、「心肺停止後に蘇生したが、2週間後の時点で意識はなく、人工呼吸器と点滴を受けている場合」という設定で、延命治療の是非を尋ねたところ、
国民の68％、医師の66％が「望まない」と回答した。
救急・集中治療を受ける患者は、治療や全身状態の安定化のために鎮静が行われることが多く、意識がないケースが大半。
患者が事前指示書を持っていた場合はそれを踏まえた選択もあり得るが、
「ある日突然、死に直面した急性期の重症患者が事前指示書を持っているケースはまれ。
さらに、どのような最期を迎えたいのかを患者が家族に伝えていないケースがほとんど」（聖路加国際大学看護学部准教授の宇都宮明美氏）。
そのため、延命治療については家族に判断を求めるケースが多い。だが、「家族の意向が必ずしも患者本人の意向と一致するとは限らない」（氏家氏）ことも問題だ。
患者本人の最善の利益を考える
では、終末期を迎えた患者には、具体的にどう対応すればよいのか─。
3学会合同ガイドライン案を中心に、そのプロセスやノウハウを見ていこう。
今回のガイドライン案では、救急・集中治療における終末期の定義を以下のように記している。
「重篤な疾病や不慮の事故などに対して適切な医療を行ったにもかかわらず死が不可避と考えられる場合」
そして臨床的な例として表1のような状況を挙げた。
終末期と判断したら、家族に「救命が難しく、これ以上の延命治療は患者の尊厳を損なう恐れがある」と十分説明し、延命治療のあり方について話し合うこととしている。
表1 救急・集中治療における終末期の定義
延命治療を中止する方法についても家族と相談の上決定する。
ガイドラインでは、例として5項目を掲げている（表2）。
いずれを選択した場合も緩和ケアを行い、延命治療の方針はいつでも撤回できると家族に説明する。
表2 終末期と判断した後に延命措置を中止する方法についての選択肢
延命治療の中止を検討する際に最も重要なポイントは
「家族の希望を最大の決定因子にするのでなく、患者の最善の利益を考えること」と氏家氏は強調する。
これまでは「患者の意思が不明の場合、家族の意向を患者の意思と同等に捉え、
たとえ延命治療が患者の尊厳を損なっていると医療者が感じても、家族の意向に従うケースが多かった」
そこで今回のガイドラインでは、患者の意思が不明の場合、医療者と家族がともに、患者の最善の利益を考えることとした。
・家族が延命治療を求めた場合、すぐ延命治療を開始したり継続するのでなく、
・患者の状態を再度説明し、延命治療が尊厳を損なう恐れがあることを伝える努力を求めている。
・事前指示書など、患者の意思が確認できる場合は、それを尊重する。
・家族が判断できない、身元不詳などの理由で家族らと接触できない場合は、医療チームが判断する。
ただし、終末期を迎える患者の状況は多種多様。
医学的適応や患者の意向、介護状況など様々な観点からの議論が求められるケースが多い。
そこで日本集中治療医学会が推奨するのが「臨床倫理4分割法」だ。
※ →この部分については、後の記事に詳しく書かれてますので省略いたします。
また、患者や家族に延命治療の意思決定を求める際、分かりやすい説明を心掛けることも欠かせない。
多くの患者や家族は混乱し、かみ砕いて説明しないと理解しきれない。
聖路加国際大学の宇都宮明美氏は「行う手技が救命ではなく、延命という現実を伝えることも重要」と語る。
分かりやすい説明を行った上で配慮したいのが、家族の心理的負担。
延命治療の判断は、非常に負担感の強い行為であるからだ。
伊藤氏は「患者や家族は考えが揺れ動くこともある。
『迷って当然』という理解を示すことが必要」とアドバイスする。
院内ガイドラインの整備も進む
九州大学病院は2013年10月に院内ガイドラインの運用を開始した。
作成のきっかけは、患者が示していた「心肺蘇生術を行わないこと（DNAR）」の意思が医療者間で共有されず、急変時に延命処置が行われるケースが数例発生したため。
「DNARといっても、どこまでの処置を考えているのかを含め、家族の希望に沿ったケアを、と考えた」と野田氏は狙いを語る。
同病院では、延命治療に関する意思を確認する際、以下の書類を用意する。
九州大学病院の延命治療に関する意思確認の書類
九州大学病院の電子カルテ（抜粋）
・延命治療に関する書類の取得状況に応じて、電子カルテ上にDNARの意思の有無の状況が3色で表示される。
大阪市立総合医療センターも、今年5月に院内ガイドラインの運用を開始した。
患者・家族と医療チームが意思決定のプロセスを共有することで一部スタッフの独断を避けるとともに、
最終的に医療者個人に責任が及ばないような体制を作ることが不可欠と考えた。
「ガイドラインを現場で実際に活用していく上では、一方的に押し付けるのではなく、段階を踏んだ院内コンセンサスの形成が重要」（同病院緩和医療科部長の多田羅竜平氏）とし、
意識調査や院内勉強会を行うなどして準備を重ねた。
同病院のガイドラインの特徴は、延命治療の中止と差し控えを、倫理的に同質の医療行為として扱う考え方を明確に示した点。
見通しが明らかでない場合、「疑わしきは生命の利益に」の方針にのっとり、
まずは生命維持や病状回復のための治療を試みることを優先する。
状況がより明らかになった段階で治療継続の是非を改めて検討することにした。
また、倫理コンサルテーションチームの実行力も重視した。
治療方針決定のプロセスでチームのコンセンサス形成に困難を感じた場合、
誰でもいつでも相談できる体制を整備している。
ﾟ･*:.｡..｡.:*･ﾟﾟ･*:.｡..｡.:*･ﾟ
…やはり、なかなか答えのでない問題ですね。
卵巣がん路線から少しはなれますが、このシリーズは出来る限り全部UPしていきたいと思いますので、よろしくお願いします。
少し寒さにくじけ気味な、ざきでした。