膝の内側の痛み 再考

どうも、

最近は、学会の準備でなかなかブログが更新できず。

学会では手根管症候群について発表予定となっています。いずれまた、紹介出来たらと思います。

今日も膝関節について再考していきたいと思います。

変形性膝関節症やそうでない方も、O脚になると内側部の疼痛が出やすいのでは？

膝関節は生理的内反と伸展位での外旋が生じます。

膝関節は屈曲した肢位での使用が多く、日常生活で完全伸展を取ることが少なくなってくると思います。

そうした場合、膝裏の筋や軟部組織は短縮し、柔軟性の低下が予測されるでしょう。

そうやって膝伸展ができなくなった膝は常に曲がったまま体重を支えるため、負担が大きく痛みが生じる確率が増えるでしょう。

また、膝裏の軟部組織が硬いまま、膝を伸展しようとすると、内反や外旋して膝の伸展を無理やり出すことになってしまいます。

柔軟性の低い膝の伸展が出続けた結果、内反変形や下腿の外旋変位が生じているように思えます。

結果的に、下腿の外旋は伏在神経、膝蓋下枝神経の伸張ストレスとなり痛みが生じ、内反による関節部の炎症を引き起こす。

内側部痛の出来上がり　という私の頭の中です。

下腿外旋や内反を助長する膝伸展制限因子を取り除いていく事が、内側部痛の攻略と考えています。

下腿外旋の評価方法について文献調べてみますね。

変形性膝関節症 膝裏の痛み

変形性膝関節症の患者様は重度の変形となってくると、膝に水が溜まったり、膝裏が膨らんだりして腫れているように見えます。

関節内の炎症や滑液の循環が正常に行われていないことで水が溜まり、痛みを助長してします。

関節の裏側一部がぼこっと膨れている方も多く、筋でも無いしなんだろうと思うことがありましたが、

ベイカー嚢腫ってことなんですよね。

膝裏の腓腹筋下には滑液包が存在しており、腓腹筋と骨との摩擦力を軽減する働きを持っているように思えます。

古い文献ですが、Baker嚢腫の解剖学的研究として報告（Journal：膝　2007 32.2 187-190)されており、腓腹筋下の滑液包は

関節包と2m程度の交通があり、膝関節屈曲にて交通孔は開き、伸展で閉じるとされています。

また、重度の変形性膝関節症では交通孔は裂離しているとされていました。

と、言うことは

関節包内の炎症は水腫となり、膝窩部の滑液包へも流入していくと言うことかな

腓腹筋の柔軟性の改善は交通孔の拡大につながり、膝裏の腫れの軽減になるかもしれませんね。

意識して介入してみます。

伏在神経の圧痛、感覚障害の有無は？

膝関節の痛みについて、臨床で考えながら施術していますが、伏在神経部の痛みは確かに圧痛として確認できます。

しかし、伏在神経の絞扼障害が生じている場合には、感覚障害が生じてきます。圧痛所見は確認できるのですが、

感覚障害として生じている症例はかなり少ないように思えました。

そのため、伏在神経付近の縫工筋や薄筋、半腱様筋の症状、鵞足部の滑液包の症状の方が強いのかもしれません。

変形性膝関節症は内反変形、いわゆるO脚となるため、股関節は外転位での荷重で歩行をしなければなりません。

内転筋群は常に伸張ストレスと遠心性収縮を生じます。それらが、伏在神経への影響となっている可能性があるかも

しれませんね。
 

変形性膝関節症の文献抄読

こんばんは、本日より変形性膝関節症の痛みについての論文を定期的に学習して行こうと思います。

英文のグーグル翻訳なので解釈違い等もご指摘いただければ幸いです。

今回は「膝関節症に対する内転筋管ブロックと関節内ステロイドおよびリドカイン注射の比較：

　　　　ランダム化比較試験」についてです。

Adductor canal block versus intra-articular steroid and lidocaine injection for knee osteoarthritis: a randomized controlled study

この研究の目的は、変性膝関節炎（KOA）の痛みを制御するための内転筋管ブロック（ACB）の有効性を、関節内ステロイド-リドカイン注射（IASLI）と比較評価すること。

つまり、膝関節の中への注射で痛みが取れるか、関節外の神経へ注射して痛みが取れるかどっちなん

だってことです。

結論は、関節外の伏在神経ブロックの方が長く効果あるんじゃないって感じでした。

６ヶ月以上の慢性的な膝の内側部痛がある患者様66膝に対して関節内ステロイドか、内転筋管

ブロックを実施して実施前、実施後１時間、１ヶ月、３ヶ月にわたり、NRS（疼痛スケール）

KOOS（QOLスケール）などを調査して有意差はほとんど出ていなかったです。

どちらも、痛み、QOLの改善は見られており、３ヶ月目で伏在神経ブロックの方がQOLの改善が

続いていたといっています。

しかし、著者はどちらも、関節内の痛みに対する効果として捉えていました。

関節内病変が主体ならまた、考えなおさねければ、

伏在神経の痛みというよりは、関節の痛みを伏在神経が拾っているという捉えですね。

いい文献あったら教えてください！！

膝の痛みと膝神経について

近頃は伏在神経について学習してきましたが、膝の神経は伏在神経だけではありませんね。

膝の関節枝についても調べてみました。膝の関節枝も文献にあんまり載って無いんですね。

膝関節の内側の関節枝は脛骨神経みたいですね。

なので、関節包や骨膜の痛みは脛骨神経由来で痛みが伝達されるのでは無いかと、、、

ちなみに外側は総腓骨神経みたいです。

伏在神経の痛みだけに惑わされてはいけませんね。関節部の圧痛もしっかりととって

滑膜炎、関節部の疼痛と区分けできるようにしていきましょう。

伏在神経の圧痛確認

変形性膝関節症の方の伏在神経について最近は、超音波画像検査（運動器エコー）を用いて

圧痛の検査を行いながら臨床に励んでおります。

やはり、伏在神経部の圧痛所見がある方は多い印象ですね。

伏在神経から数ミリズレて縫工筋や薄筋を圧迫してもそれほど痛みが誘発されない方も多く

伏在神経がhunter管以外で障害されている可能性も考えられると思われます。

膝関節の外旋角度が影響しているのか・・・

論文あさりに励みたいと思います。

膝関節が痛いよって方がいらっしゃったら、伏在神経部の圧痛確認試してみてください！！

伏在神経について

伏在神経は腰椎から大腿神経として走行してきたものが縫工筋の深層を通って膝関節内側を支配します。

伏在神経膝蓋下枝と言ってhunter管の部位から膝内側に向かう神経が存在し、膝内側部の疼痛を誘発する

ことが知られています。

臨床で変形性膝関節症の圧痛所見をとってみると、hunter管、鵞足部の疼痛が結構な割合でみれらる印象でした。

伏在神経は内側の関節包の関節枝でもあるため、滑膜や関節包からの痛みも受けている可能性があります。

しかし、神経自体の絞扼や牽引ストレスが生じているのでは無いかとも考えられます。

膝OAでは、膝関節の過外旋が生じるため、伏在神経の伸長ストレスは十分にあり得るのでは無いかと思います。

次回はもっと細かく、伏在神経について調べていきたいと思います。

変形性膝関節症の内側部の痛みについて神経から考える

変形性膝関節の内側部の疼痛について考えてみたいと思います。

変形性膝関節症の内側部の痛みは当初は膝の内側の骨が擦り減っているから

「骨が衝突していたら痛いに決まっているじゃないないか」と思っていたんですが、

痛みを感じる受容器って関節の中には少ないんですね。骨の痛みを感じる組織は骨膜であり

関節内には骨膜って無いみたいですよね。

じゃあ、どこが痛いのって話で調べてみると

主に

・滑膜　　・靭帯、腱　・半月板　・関節軟骨下骨

なんて、書いてありました。でも、なんか納得いかないんですよね。

変形が軽度の人だって痛いし、滑膜炎が起きてたら安静時もちょっと痛そうだし

もっと他にも原因はありそうな気がする

結局、痛みを感じとってるものが何なのかなって考えると、受容器であって神経ですよね。

膝関節内側周辺を支配してる神経は「伏在神経」です。

伏在神経に何かトラブルがあっても、膝内側部の疼痛は出現するかのうせいはありますよね

でも、変形性膝関節症の伏在神経の痛みは臨床的には言われているけど、論文ではあまり見ない気がします。

次回は伏在神経について考えていこうと思います。

理学療法士ブログ始めました。

理学療法士として10年以上働いているのですが、未だにわからない事ばかりです。

現在はクリニックで外来リハビリを実施しているのですが、痛みに対して難渋させられる事が多く

もっと痛みに対して知識を深めていきたい！患者様の痛みを取りたいと思い、ブログ内で学習しながら

アウトプットしていこうと思いました。

自己満足のブログですが、普段痛みと戦っているセラピスト、患者様と共有出来たらうれしいと思います。