MRIC投稿予定原稿の１次稿です。
事実関係の誤認や、反対意見など、お寄せ頂けますと幸いです。
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「ある癌患者から診たイレッサ問題の教訓と今後の医療に望むこと」
癌患者 study2007
イレッサ訴訟は国とアストラゼネカ社が東京・大阪両地裁の和解案を拒否し、２月２８日に大阪地裁で判決が下りました。和解案では国の責任も認定しながら判決では国家賠償は認められないなど疑問点もありますが、本稿ではイレッサ問題から得るべき教訓と医療に望むことを私の理解の範囲で記載致します。国、製薬会社のみならず患者や医療者の皆様の広範な御意見・ご批判など伺えますと幸いです。
１．イレッサについて：
私は2007年3月に多発肺転移を有する進行癌と診断され国立がんセンター中央病院で化学療法を開始しました。初回治療はカルボプラチン＋パクリタキセルでした。その後放射線治療と抗癌剤を繰り返しながら現在まで治療を継続しております。残念ながらEGFR遺伝子変異は無く私自身はイレッサ適応はありません。治療を開始した2007年以降もイレッサは広く医療現場で使われており、イレッサの適応がある方の経過を聞く度に羨ましく感じております。
近年改善されてきたとはいえ白金系やタキサン系抗癌剤の副作用が強いのは事実です。二剤併用レジメンは４～６コースが治療の目安で半年以上の継続は通常困難です。それに対しイレッサの副作用は比較にならないほど軽微だと言えます。効果の程度や耐性までの期間に個人差はあるものの年単位の処方も可能です。2010年にはEGFR変異を有する手術不適応患者の化学療法として第一選択肢になりうることを示唆する治験結果も出ています。イレッサは進行肺癌治療の現場にリスクを上回るメリットをもたらしました。その事実は現在も市販開始当時も同じだと思います。大阪地裁の判決もイレッサの効能そのものは否定しておりません。
２．裁判の争点について：
判決では製造物責任法２条２項「指示・警告上の欠陥」が問われました。添付文書の記載に不備があり間質性肺炎の危険性の注意喚起が不充分だったという判断です。重要なものは前の方に書くとの「通達」が根拠になった様です。ただ、いくつかの抗癌剤を経験した癌患者としてイレッサの添付文書（初版2002年7月）に不法と言える程の不備があったとは私には思えません。間質性肺炎の記述が２ページ目の重大な副作用の４番目に記載されているからといって、軽んじたり見落としたりすることは有り得ないと思うからです。
間質性肺炎は一般には馴染みのない病名かもしれませんが、癌治療中に肺炎を併発することの恐ろしさは患者も医療者も文字通り骨髄に染みて感じています。重要な副作用欄に間質性肺炎とあればレントゲンを頻回に撮り、また咳や熱に注意し主治医と相談しながら治療を行います。イレッサは一般の消費者が薬局で自由に買って処方する薬剤とは違います。医師により処方され、その指示に従いながら投与をすれば他の抗癌剤に比べ決して危険とは言えません。原告は「臨床試験の結果を軽視した」と追求しました。確かに数万人が使用した現在に比べ販売開始当時の知見が乏しかったのは事実だとおもいます。しかしながら間質性肺炎の恐れを隠したわけでは無く「頻度が不明」である事も含め添付文書に明記したアストラゼネカ社と、販売を承認した国に法的責任まで認定するのは行き過ぎだと感じます。
３．真の問題はなにか？：
とはいえ販売後わずか２年半に500人以上が死亡した事実は甚大です。全症例を解析しないと明確なことは言えませんがイレッサ関連死が一定の割合で起こったであろう事は私も疑いません。ですが、その原因の全てが「添付文書の記載が目立たなかった」事だけに拠るとは恐らく誰も考えていないはずです。
・原告に限らず「夢の新薬」や「神の手」を追い求める信仰が我々癌患者には無いでしょうか？。週刊誌やインターネットの情報は信じても腫瘍内科医の提案には耳を貸さない。内容を理解せず手術の同意書にサインをし「先生にお任せします」。日常的にそういった患者・家族を見かけないでしょうか？
・マスコミもプレスリリースを吟味せず無責任な報道をしなかったでしょうか？。例えば現在も「抗癌剤は効かない」とか「がんもどき」など証拠レベルの極めて低い情報が週刊誌に大々的に報じられ治療判断に悪影響を与え続けていないでしょうか？。そういった出版社の過失責任はアストラゼネカの無過失責任とは比較にならないくらい重大だと思えます。
・また販売当時の医療現場に慢心は無かったでしょうか？。間質性肺炎の恐れが明記されている新薬の初回治療なのに「３０日分処方して退院させ」前縦隔への放射線治療から僅か２週間後に服用を開始させるなど油断があったと言わざるを得ません。
「添付文書を裁く」だけで医療上の水準や常識を規定するのは限界があると考えます。「ドラッグラグを人質に取るのは卑怯」との意見もありますが、もしも今回の司法判断を受け入れるのなら今後は副作用の頻度とグレードを第III相試験で統計的に見極め、法令か通達に基づく字体、大きさ、字色、順番、などを忠実に守らねばなりません。承認までの期間と試験量が増大することはいわば数学的事実です。卑怯かどうかは関係がありません。それは誰も望んでいないことでしょうし、とりわけ治療が必要な癌患者にとってはまさに死活問題です。
４．患者が望むもの
では原告や患者が望む（望んだ）ものは何でしょうか？それは「治癒すること」だと（だったと）確信します。手術不適応進行癌における治癒とは癌に勝つ事ではなく長期にわたる「引き分け」だと私は定義しています。例えば私は「診断から５年生存」をひとつの目標に設定しました。もしも世界中の抗癌剤や分子標的剤、及びワクチン療法や高性能放射線装置など、全ての武器を自由に使わせて貰えれば恐らく５年はクリアできると想像しています。さらにBNCT（ホウ素中性子捕捉療法）などの開発費も出して貰えれば１０年生存も夢ではないと期待しています。費用や治療待ち期間に制限されず全ての患者が個々に最適なルートを辿れば全生存期間は飛躍的に伸びると信じます。
患者の希望は「治ること。もし治らなくても適切な治療・緩和がうけられること」です。これが実現され無い限り「夢の新薬」事件は起こると思います。「がんもどき」騒動が沈静化しても繰り返し同様のスキャンダルや根拠のない代替療法が現れると思います。この状況を抜け出す為には乗り越えなければならない壁があると感じます。
第一の壁は医薬品・機器の承認制度です。薬や機器の使用や保険適応を監督省庁が主催する会議で一元的に承認するのは合理的ではないと考えます。ある患者に抗癌剤が有用かどうかは学術的研究を拠り所に個々の治療現場で判断する以外にない事を治療の過程で学びました。また保険負担とすべきかどうかは必要な医療の緊急度や費用対効果を地域性など考慮し、県もしくは道州単位で実状に合わせて判断すべきと考えます。（もちろん議論の結果、私のやりたい治療が保険適応されなくても受け入れなければなりませんが、、）
第二の壁は医療の分散化です。進行癌の治療は何かひとつの薬や治療法では通常制御しきれない事も知りました。複数の分野でそれぞれに高度な技量を持った医師に協力して貰う事が必須です。均てん化という政策は「分散化」の側面が強く、専門化と集約化が求められる現在の医療現場には対応できていないと思います。人口分布や疾病毎の統計を根拠とした効率的な病院の配置と医師の専門化が必要だと考えます。
５．医療のあり方について
そもそも３０兆円の国民医療費に現状どれくらいのムダがあるか？誰も把握していない様に見えます（CTは本当に1万台も必要か？小児の慢性疾患の医療費は本当に無料化できないのか？など）。国と独立行政法人（PMDA）に許認可や裁量が集中し、行政が医療費抑制を睨みながら全ての疾患と全ての地域の医療を差配するのは既に限界を越えている様に見えます。
・「官」は医薬品・機器に関する許可業務から離れるべきと思います。何かを判断する事や何かに責任を持つことは学会や地域ごとに設ける医療会議（仮称）などに委譲し、例えば疾患・労働統計の解析など各種判断に必要な情報の収集に務めるべきと思います。また医薬品・医療機器の評価・価格交渉など医療の安全性向上と効率化に寄与する業務にシフトすべきと考えます。
・「医」は医学的・臨床的な研究・診療に専念し世界最高レベルの医療を実現して欲しいと期待します。集約化と効率化をはかり低コストで高品質な医療を実現する。医薬品や医療器具の選定には医師の判断と裁量の幅を拡げ患者ごとに最適な診療を実現するとともに、それに耐える技術を持った専門医の育成をはかる。
・医療費の配分は地域ごとに公開された議論の場、例えば地域医療会議（仮称）などを設けそこで公平に決める。医療費負担と医療の質・量、そして医療者や業者の報酬・利益を包み隠さず議論し決定する。患者（民）は欲しいサービスと払える負担を決め自分達の決定と結果に責任を持つ。
６．まとめ
イレッサ問題は「どこまで手を尽くしたのか」のがひとつの争点になったと思います。議論があるのは良いことですが、少なくとも利益と不利益、目指すべき目標（エンドポイント）などを設定せず、コストを度外視して究極の安全を求めるのは非科学的な幻想であることを国民は知るべきと考えます。「私には解りにくい」「いや医学的には常識だ」という水掛け論でなく定量的な評価と判断に結びつくことを期待します。
現実には医療事故も副作用死もゼロにはならないと思います、が、医療裁判所や無過失補償制度などを設けることで有限な医療資源のなかで医療者も患者もリスクの最小化を目指すことはできるはずです。「お上」がいて一部の利益団体や患者団体が陳情する。難しいことは医者や企業に丸投げで、何かあれば訴訟を起こす。イレッサ問題がそういった従来型の発想ではなく権限と責任の一部を「民と地域」に移管・分散し現場の事実の積み重ねにより科学的に効率良く運用される、そういう医療の実現を目指すきっかけになる事を切に期待いたします。
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事実関係の誤認や、反対意見など、お寄せ頂けますと幸いです。
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「ある癌患者から診たイレッサ問題の教訓と今後の医療に望むこと」
癌患者 study2007
イレッサ訴訟は国とアストラゼネカ社が東京・大阪両地裁の和解案を拒否し、２月２８日に大阪地裁で判決が下りました。和解案では国の責任も認定しながら判決では国家賠償は認められないなど疑問点もありますが、本稿ではイレッサ問題から得るべき教訓と医療に望むことを私の理解の範囲で記載致します。国、製薬会社のみならず患者や医療者の皆様の広範な御意見・ご批判など伺えますと幸いです。
１．イレッサについて：
私は2007年3月に多発肺転移を有する進行癌と診断され国立がんセンター中央病院で化学療法を開始しました。初回治療はカルボプラチン＋パクリタキセルでした。その後放射線治療と抗癌剤を繰り返しながら現在まで治療を継続しております。残念ながらEGFR遺伝子変異は無く私自身はイレッサ適応はありません。治療を開始した2007年以降もイレッサは広く医療現場で使われており、イレッサの適応がある方の経過を聞く度に羨ましく感じております。
近年改善されてきたとはいえ白金系やタキサン系抗癌剤の副作用が強いのは事実です。二剤併用レジメンは４～６コースが治療の目安で半年以上の継続は通常困難です。それに対しイレッサの副作用は比較にならないほど軽微だと言えます。効果の程度や耐性までの期間に個人差はあるものの年単位の処方も可能です。2010年にはEGFR変異を有する手術不適応患者の化学療法として第一選択肢になりうることを示唆する治験結果も出ています。イレッサは進行肺癌治療の現場にリスクを上回るメリットをもたらしました。その事実は現在も市販開始当時も同じだと思います。大阪地裁の判決もイレッサの効能そのものは否定しておりません。
２．裁判の争点について：
判決では製造物責任法２条２項「指示・警告上の欠陥」が問われました。添付文書の記載に不備があり間質性肺炎の危険性の注意喚起が不充分だったという判断です。重要なものは前の方に書くとの「通達」が根拠になった様です。ただ、いくつかの抗癌剤を経験した癌患者としてイレッサの添付文書（初版2002年7月）に不法と言える程の不備があったとは私には思えません。間質性肺炎の記述が２ページ目の重大な副作用の４番目に記載されているからといって、軽んじたり見落としたりすることは有り得ないと思うからです。
間質性肺炎は一般には馴染みのない病名かもしれませんが、癌治療中に肺炎を併発することの恐ろしさは患者も医療者も文字通り骨髄に染みて感じています。重要な副作用欄に間質性肺炎とあればレントゲンを頻回に撮り、また咳や熱に注意し主治医と相談しながら治療を行います。イレッサは一般の消費者が薬局で自由に買って処方する薬剤とは違います。医師により処方され、その指示に従いながら投与をすれば他の抗癌剤に比べ決して危険とは言えません。原告は「臨床試験の結果を軽視した」と追求しました。確かに数万人が使用した現在に比べ販売開始当時の知見が乏しかったのは事実だとおもいます。しかしながら間質性肺炎の恐れを隠したわけでは無く「頻度が不明」である事も含め添付文書に明記したアストラゼネカ社と、販売を承認した国に法的責任まで認定するのは行き過ぎだと感じます。
３．真の問題はなにか？：
とはいえ販売後わずか２年半に500人以上が死亡した事実は甚大です。全症例を解析しないと明確なことは言えませんがイレッサ関連死が一定の割合で起こったであろう事は私も疑いません。ですが、その原因の全てが「添付文書の記載が目立たなかった」事だけに拠るとは恐らく誰も考えていないはずです。
・原告に限らず「夢の新薬」や「神の手」を追い求める信仰が我々癌患者には無いでしょうか？。週刊誌やインターネットの情報は信じても腫瘍内科医の提案には耳を貸さない。内容を理解せず手術の同意書にサインをし「先生にお任せします」。日常的にそういった患者・家族を見かけないでしょうか？
・マスコミもプレスリリースを吟味せず無責任な報道をしなかったでしょうか？。例えば現在も「抗癌剤は効かない」とか「がんもどき」など証拠レベルの極めて低い情報が週刊誌に大々的に報じられ治療判断に悪影響を与え続けていないでしょうか？。そういった出版社の過失責任はアストラゼネカの無過失責任とは比較にならないくらい重大だと思えます。
・また販売当時の医療現場に慢心は無かったでしょうか？。間質性肺炎の恐れが明記されている新薬の初回治療なのに「３０日分処方して退院させ」前縦隔への放射線治療から僅か２週間後に服用を開始させるなど油断があったと言わざるを得ません。
「添付文書を裁く」だけで医療上の水準や常識を規定するのは限界があると考えます。「ドラッグラグを人質に取るのは卑怯」との意見もありますが、もしも今回の司法判断を受け入れるのなら今後は副作用の頻度とグレードを第III相試験で統計的に見極め、法令か通達に基づく字体、大きさ、字色、順番、などを忠実に守らねばなりません。承認までの期間と試験量が増大することはいわば数学的事実です。卑怯かどうかは関係がありません。それは誰も望んでいないことでしょうし、とりわけ治療が必要な癌患者にとってはまさに死活問題です。
４．患者が望むもの
では原告や患者が望む（望んだ）ものは何でしょうか？それは「治癒すること」だと（だったと）確信します。手術不適応進行癌における治癒とは癌に勝つ事ではなく長期にわたる「引き分け」だと私は定義しています。例えば私は「診断から５年生存」をひとつの目標に設定しました。もしも世界中の抗癌剤や分子標的剤、及びワクチン療法や高性能放射線装置など、全ての武器を自由に使わせて貰えれば恐らく５年はクリアできると想像しています。さらにBNCT（ホウ素中性子捕捉療法）などの開発費も出して貰えれば１０年生存も夢ではないと期待しています。費用や治療待ち期間に制限されず全ての患者が個々に最適なルートを辿れば全生存期間は飛躍的に伸びると信じます。
患者の希望は「治ること。もし治らなくても適切な治療・緩和がうけられること」です。これが実現され無い限り「夢の新薬」事件は起こると思います。「がんもどき」騒動が沈静化しても繰り返し同様のスキャンダルや根拠のない代替療法が現れると思います。この状況を抜け出す為には乗り越えなければならない壁があると感じます。
第一の壁は医薬品・機器の承認制度です。薬や機器の使用や保険適応を監督省庁が主催する会議で一元的に承認するのは合理的ではないと考えます。ある患者に抗癌剤が有用かどうかは学術的研究を拠り所に個々の治療現場で判断する以外にない事を治療の過程で学びました。また保険負担とすべきかどうかは必要な医療の緊急度や費用対効果を地域性など考慮し、県もしくは道州単位で実状に合わせて判断すべきと考えます。（もちろん議論の結果、私のやりたい治療が保険適応されなくても受け入れなければなりませんが、、）
第二の壁は医療の分散化です。進行癌の治療は何かひとつの薬や治療法では通常制御しきれない事も知りました。複数の分野でそれぞれに高度な技量を持った医師に協力して貰う事が必須です。均てん化という政策は「分散化」の側面が強く、専門化と集約化が求められる現在の医療現場には対応できていないと思います。人口分布や疾病毎の統計を根拠とした効率的な病院の配置と医師の専門化が必要だと考えます。
５．医療のあり方について
そもそも３０兆円の国民医療費に現状どれくらいのムダがあるか？誰も把握していない様に見えます（CTは本当に1万台も必要か？小児の慢性疾患の医療費は本当に無料化できないのか？など）。国と独立行政法人（PMDA）に許認可や裁量が集中し、行政が医療費抑制を睨みながら全ての疾患と全ての地域の医療を差配するのは既に限界を越えている様に見えます。
・「官」は医薬品・機器に関する許可業務から離れるべきと思います。何かを判断する事や何かに責任を持つことは学会や地域ごとに設ける医療会議（仮称）などに委譲し、例えば疾患・労働統計の解析など各種判断に必要な情報の収集に務めるべきと思います。また医薬品・医療機器の評価・価格交渉など医療の安全性向上と効率化に寄与する業務にシフトすべきと考えます。
・「医」は医学的・臨床的な研究・診療に専念し世界最高レベルの医療を実現して欲しいと期待します。集約化と効率化をはかり低コストで高品質な医療を実現する。医薬品や医療器具の選定には医師の判断と裁量の幅を拡げ患者ごとに最適な診療を実現するとともに、それに耐える技術を持った専門医の育成をはかる。
・医療費の配分は地域ごとに公開された議論の場、例えば地域医療会議（仮称）などを設けそこで公平に決める。医療費負担と医療の質・量、そして医療者や業者の報酬・利益を包み隠さず議論し決定する。患者（民）は欲しいサービスと払える負担を決め自分達の決定と結果に責任を持つ。
６．まとめ
イレッサ問題は「どこまで手を尽くしたのか」のがひとつの争点になったと思います。議論があるのは良いことですが、少なくとも利益と不利益、目指すべき目標（エンドポイント）などを設定せず、コストを度外視して究極の安全を求めるのは非科学的な幻想であることを国民は知るべきと考えます。「私には解りにくい」「いや医学的には常識だ」という水掛け論でなく定量的な評価と判断に結びつくことを期待します。
現実には医療事故も副作用死もゼロにはならないと思います、が、医療裁判所や無過失補償制度などを設けることで有限な医療資源のなかで医療者も患者もリスクの最小化を目指すことはできるはずです。「お上」がいて一部の利益団体や患者団体が陳情する。難しいことは医者や企業に丸投げで、何かあれば訴訟を起こす。イレッサ問題がそういった従来型の発想ではなく権限と責任の一部を「民と地域」に移管・分散し現場の事実の積み重ねにより科学的に効率良く運用される、そういう医療の実現を目指すきっかけになる事を切に期待いたします。
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