今度は逆にアクセントで明日は我が身気をつけないとなと思ったこと。
早朝のオンコール、緊急患者さんが搬送されてきました。申し送りをしてくれた緊急病棟の看護師さんのアクセントが強くて聞き取りずらい。
「制吐剤を投与しましたか?」という質問に、何か薬の名前を言ってるんだけどなにかさっぱり分からない
緊急で使われる制吐剤は2種類くらいだけど、明らかに違う名前を言っている。私が知らない薬?(それもあり得る)。3回聞き直しても何か分からないので、
それって制吐剤ですよね?
と再度聞き返すと、
あ、ごめん。制吐剤の話ししてた?抗凝固剤かと思った。
一般的な抗凝固剤だけど、それもなんか微妙に発音が違って分かりにくい。抗凝固剤と分かって聞いても聞き直さないと分からない。
治療が始まってしばらくすると、朝勤務の人達がやって来た。師長さんが検査室にやってきて、
(他の病棟から小さなものを送るのに使われる)シューターに薬が送られてきてるんだけど。
薬を見てびっくり。治療前に絶対投与していないといけない薬で、必ず申し送り時に投与されたかを口頭でも確認する。いや、投与したって言ってたよ。慌てて電子カルテを見ると、投与済みになっている。
なんで送ってきた?
そこに、入院係のリーダーさんがやって来て薬を見て、
え!?この薬だったの!?
何が起こったのかというと・・・。
緊急病棟の看護師さん(アクセント強い人)が、病棟に戻って実は薬を投与していないことに気が付いた(テーブルの上に残っていた)。慌ててうちの入院係のチームリーダーさんに連絡して、
○○〇(薬名)が投与できていません
と伝えた。うちのリーダーさんは、薬名を△△△だと思い、
その薬はうちに置いていないから、シューターで送ってくれる?
とお願いした。△△△は特に治療に関係しない薬だから、治療後に投与すればいいかと思いリーダーさんはそれほど緊急性が高いと思っていなかった。
朝の忙しい時間だったのとそれほど緊急性が高くないと思っていたので、シューターで送られてくる薬の存在をリーダーさんは忘れていた。さらに、シューターは病棟に2ヵ所あって、入院係の人がいない方のシューターに送られてきたため、リーダーさんは気が付かなかった(シューターで物が届いたら音が鳴る)。
薬を送ってとお願いしたから気が付いたけど、もし薬が送られてこず口頭だけで処理していたら最後まで気が付かなったよ。こわー。
ちなみに投与忘れの薬は、Ticagrelor (ティカグレロー/タイカグレロー) でうちのリーダーさんが聞き間違えたのはTegretol (テグレトール)。
全然Ticagrelorに聞こえなかったわ・・・。
投与していないのに投与サインをしてしまっていることが、一番大きな問題ですが(治療前に絶対投与確認をするので、サインしていないとすぐに分かる)、アクセントがこういった事故を引き起こすのは怖いですよね。
ちなみに、Ticagrelorを投与せずに治療を行った場合、留置したステントが詰まり、すぐに心筋梗塞を起こします
気が付いてよかったよ。