今月７日、糖尿病の新たな薬が発売された。東京大学大学院医学系研究科糖尿病・代謝内科教授の門脇孝医師にその意義を聞いた。
■相乗効果がポイント
２０１２年の統計で、予備群も含めると国内の２型糖尿病患者は２０５０万人。門脇医師によれば、アジア人はインスリン分泌が低下しやすい遺伝因子があるが、それだけでは糖尿病がここまで顕在化しなかった。
「ところが食生活の欧米化による肥満・内臓脂肪蓄積でインスリン抵抗性が加わり、相互作用で２型糖尿病患者が急増したのです。つまり、２型糖尿病の治療を考える上で、インスリン分泌低下とインスリン抵抗性への２つの対応が重要です」
今回発売される薬は、インスリン分泌低下に対応するＤＰＰ―４阻害薬と、肥満によるインスリン抵抗性に対応するＳＧＬＴ２阻害薬の配合剤だ。これは、国内初になる。
ＤＰＰ―４阻害薬は２０１０年の登場以来、急激に処方箋シェアを伸ばしており、これによってＨｂＡ１ｃの平均値が低くなったとのデータがある。２０１４年発売のＳＧＬＴ２阻害薬も順調にシェアを伸ばしている。 それぞれの特徴から、次に説明する相乗効果が期待できる。
ＤＰＰ―４阻害薬は７種類の薬が出ている。今回配合剤になるＤＰＰ―４阻害薬は、臨床研究の結果でＨｂＡ１ｃの数値を安定して保つことが分かっている。
「高血糖をもたらす要因は８つあり、ＤＰＰ―４阻害薬はそのうち４つに作用する。つまり、インクレチン作用の減弱、インスリン分泌の低下、グルカゴン分泌の低下、肝糖新生の増加です」
インクレチンはインスリン分泌を促すホルモン、グルカゴンは血糖上昇作用のあるホルモン、肝糖新生は肝臓で行われる最低限の血糖値を維持する体の機能だ。
ＤＰＰ―４阻害薬は、体重は増加させないが、減少にも結びつかない。
「ところが、ＤＰＰ―４阻害薬の研究で、この薬は肥満にも非肥満にも効くが、体重が下がれば下がるほどＨｂＡ１ｃの変化が大きいという結果が出たのです。つまり、肥満より痩せている人に効くのです」
肥満度を示すＢＭＩが３０以上の人は、薬を飲んでもＨｂＡ１ｃの低下は６％が頭打ちだが、ＢＭＩが低い人は、６％未満まで低下。ＨｂＡ１ｃ６％未満は、血糖コントロール目標のひとつだ。
■薬価は１錠３００．３円
一方、ＳＧＬＴ２阻害薬はＨｂＡ１ｃ低下と共に、体重も低下させる。体重を増加させやすいといわれる他の糖尿病薬にＳＧＬＴ２阻害薬を追加しても、やはり体重は低下する。尿にカロリーを排出し、脂肪の分解を進めるからだ。
「肥満型にＤＰＰ―４阻害薬を投与する時は、肥満そのものを改善する薬と一緒の方が効き目が高い。体重低下にも働くＳＧＬＴ２阻害薬と一緒に服用することで、それが期待されるのです」
ＳＧＬＴ２阻害薬はブドウ糖をナトリウムと一緒に尿に排出するので、血圧低下作用にも優れている。非糖尿病と糖尿病で比較すると、後者の方が循環器疾患が起こりやすいが、その対策にも役立つ。
配合剤の対象になるのは、２型糖尿病患者で、「ＤＰＰ―４阻害薬（テネリグリプチン臭化水素酸塩水和物）とＳＧＬＴ２阻害薬（カナグリフロジン水和物）をすでに併用し状態が安定している患者」「前出の単剤で効果不十分な患者」のいずれか。副作用は、既存の知られているもの以外確認されていない。配合剤の薬価は１錠３００．３円。２剤服用と比べて１０割負担で約７０円安くなる。
糖尿病患者は高齢者が多く、ほかにも複数の薬を服用しているケースが珍しくない。配合剤の登場で、薬の管理がしやすくなるのは確かだ。
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20170920-00000016-nkgendai-hlth
2017年7月3日、2型糖尿病治療薬でDPP-4阻害薬であるテネリグリプチン臭化水素酸塩水和物とSGLT2阻害薬であるカナグリフロジン水和物の配合剤（商品名カナリア配合錠）の製造販売が承認された。本薬（1錠中：テネリグリプチン20mg＋カナグリフロジン100mg）の適応は「テネリグリプチンおよびカナグリフロジンの併用による治療が適切と判断された2型糖尿病」で、1日1回1錠を朝食前または朝食後に経口投与する。なお、本剤を2型糖尿病治療の第一選択薬として用いないことに注意する。
一般的に、2型糖尿病の治療では、第一選択薬としてスルホニル尿素（SU）系薬やジペプチジルペプチダーゼ‐4（DPP-4）阻害薬などの単独投与が行われており、単独投与で血糖コントロールが不十分な場合には、増量または作用機序の異なる薬剤の併用療法が推奨されている。配合製剤は、服薬する薬剤の種類、錠数および服用回数が減少できることなど患者サイドにとっても大きな利点も有している。
現在、配合製剤としては、チアゾリン誘導体ピオグリタゾン（アクトス他）とDPP-4阻害薬アログリプチン（ネシーナ）との配合製剤（リオベル）、ピオグリタゾンとSU系薬グリメピリド（アマリール他）との配合製剤（ソニアス）、ピオグリタゾンとビグアナイド（BG）系薬メトホルミン（メトグルコ他）との配合製剤（メタクト）、速効型インスリン分泌促進薬ミチグリニド（グルファスト）とαグルコシダーゼ阻害薬ボグリボース（ベイスン他）との配合製剤（グルベス）、DPP-4阻害薬ビルダグリプチン（エクア）とBG系薬メトホルミンとの配合製剤（エクメット）、DPP-4阻害薬アログリプチンとBG系薬メトホルミンとの配合製剤（イニシンク）が臨床使用されている。
カナリアは、インスリン分泌促進作用とグルカゴン分泌抑制作用を有するDPP-4阻害薬テネリグリプチン（テネリア）と尿糖排泄促進作用のSGLT2（ナトリウム-グルコース共輸送体2）阻害薬カナグリフロジン（カナグル）という異なる作用機序で血糖降下作用を有する本邦初となる配合製剤である。
本薬は、国内での上乗せ検証的試験および長期継続投与試験（対象：食事療法と運動療法に加えて、テネリグリプチンまたはカナグリフロジン単独投与で効果不十分な患者）において本薬の良好な血糖コントロールが確認された。
国内臨床試験では、臨床検査値異常を含む副作用が15.7％に認められていることに十分注意する必要がある。主な副作用には頻尿（3.3％）、血中ケトン体増加（2.0％）、外陰部膣カンジダ症、便秘、口渇（各1.7％）などがあり、重大な副作用は低血糖、脱水、ケトアシドーシス、腎盂腎炎、敗血症、腸閉塞、肝機能障害、間質性肺炎、類天疱瘡が報告されている。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/series/drug/update/201707/552002.html
http://www.novonordiskpro.jp/content/dam/nnpro/japan/ja/DiabetesCare/OnlineDITN/MainPage/201603.pdf