【関東信越厚生局における新規個別指導の結果通知について】
たけうち歯科医院院長の竹内です。
2013年4月25日に群馬県庁にて行われた、新規開業医療機関を対象とした新規個別指導における結果通知が届きましたのでご報告させて頂きます。
この新規個別指導や、医院、歯科医院、薬局などを対象に適切な保険診療が遂行されているかをチェックするため、新規開業後約1年後に全ての医療機関が受けることが義務付けられております。
指導当日は指定されたカルテ10件に関わる診療録、レントゲン写真、技工指示書などの一切の書類、日計表、アポイント帳、その他多数の書類を持参します。
スーツケースをがらがら引いて群馬県庁をうろうろする私の姿はさぞ不審者に思われたでしょう・・・
私の場合、研修医制度必修化初年度の代であったことや、大学病院時代にこの指導が入ったこともありましてカルテの書き方や保険請求のルールをみっちり若いころに叩き込まれておりました。
そのため当日は指導医の先生にもよくカルテをかけているという評価を頂くことができました。
当院ではSOAP形式といって
Ｓ：Subjective Data：患者の主観的情報、
Ｏ：Objective Data：医師などによる客観的情報
Ａ：Assessment：前出情報の判断と評価
Ｐ：Plan：検査、治療の計画
これを必ずカルテに記載するようにしております。
（例）
S：3日前から左下の歯が何もしなくてもずきずき痛む。
O：視診にて近心に齲蝕がエナメル質を透過して認められる。
診査により○○に打診痛、咬合痛が強く認められ、自発痛も認められる。
A：C2もしくはC3急化puｌの可能性が示唆される。
P：レントゲン撮影、および上記の診査結果から抜髄処置もしくは齲蝕処置を行う。
などです。初診の時はもっと細かく記載します。
今はレセコンなので（というか私は大学以外は全部レセコンなので・・・）よく使う語句などは
変換に登録したりしておけば時間がかからず、かつカルテが非常に整理できます。
多くの患者様を担当する開業医にとっては一人一人の治療計画をしっかり把握することが非常に重要です。
このSOAP形式は自分のカルテに書いておくと本当に便利なのでおススメです。
人間誰でも忘れることがありますから、普段からカルテをしっかり書くことで診療もスムーズになりまた患者様も初めていらしたとき困っていた点を覚えて頂けていると分かると信頼にもつながります。
指導の中身ですが、最初は10分ほど事前提出書類の確認を行いその後30分程度カルテの内容のチェックを行い終了しました。
ほぼ問題なく終わりましたが、２，３指摘事項を受けました。我々も知らなかったでは済まされず、国民が税金によりストックした医療費から診療報酬を頂いていることを常に意識して適切な請求をしなければなりません。
さて、結果は写真の通りでして、概ね妥当という一番良い評価を頂きました。（概ね妥当・経過観察・再指導・監査の4段階評価です）
当院が適切な保険診療を行ってきたことが国からも認められたことはスタッフ一同非常にうれしく思いますと共に、今後とも適切な保険診療を継続して行い地域医療に貢献させて頂きたい所存でございます。
よろしくお願い申し上げます。