看護師には当たり前のような単語、医療とは全然関係ない人は多分石鹸？ぐらいの感じのSOAPですが、これは記録の形式です。
Sは主観的情報。カルテでいくと、患者さんが喋った言葉とか、感じている事。
Oは客観的情報。患者さんの熱とか血圧とか、顔色、様子、色んな尺度を用いた評価、食事量とかそんなこともここに入ります。
Aはアセスメント。学生がひーひーいうあれですけど、S情報とO情報から、今何故そういう状況にあるのか、正常や異常等を分析し、記録。
Pはプラン。看護師は最初に看護計画というのをその人ごとに立てるのですが、それで良ければ続行でいいし、もうその計画が終わって良ければ次の計画を立てるし、追加でやることがアセスメントから分かれば追加。
そんな感じで記録を書いていきますが。
え？SOAPじゃなかったの？
じゃあ、なんなの？
ってなりますよね？
フォーカスチャーティングを使ってました。
看護学校で、「フォーカスは、今は殆んど使ってないから」と言われていたのに、就職したらフォーカスでした。
フォーカスはとある1つの出来事に着目してそこだけを書くんですよ。だから、重症記録の時間経過中心なのは、フォーカスでもいいんですけど、要は「看護が見えない❗❗❗」っていうやつね。
F）頭痛の訴え
D）今朝から続いていたとのこと。痛み止めの希望あり。
A）指示中のカロナール300mg1錠与薬
こんな感じ。Aはアセスメントじゃなくてアクションなのです。
学生の頃はずっとSOAPだったけど、5年間書いてないから大分忘れちゃった…。
暫く記録書くのに時間がかかりそうです😅😅😅