基本的には、抗うつ効果が得られれば、うつ病の症状は全般的に改善しうる。しかし個々の症状に対する治療を並行して行うと改善が早い。
特に焦燥感が強い時は、抗うつ薬で自殺など衝動行為のリスクが高まることあり。うつ病は回復期に自殺が多いとよく書いてあるが、これは、抑うつ気分がまだ強いにも関わらず、行動するエネルギーが高まるということ。そういう意味では、治療早期も、焦燥感の強い人に、抗うつ薬で行動するエネルギーだけアップすると危ない。
不眠と不安については、苦痛が大きいので、対症的な薬剤にて、早く楽になり、治療意欲も高まる。ちなみに不安というのは、焦燥感と近い。
種々の症状へのアイデアのまとめ。どれを選択するかは、患者さん毎に判断。
１．焦燥感強いとき（事故を起こさないように）
a. リフレックスやルジオミールなど、鎮静作用のある抗うつ薬
b. メジャー少量追加：ジプレキサ2.5-5mg、セロクエル25-50mg、エビリファイ3-6mg、リスペリドン1mg
c. デパケン追加
d. 鬱々としながら苛立つ時に、BZ（リボトリール、メイラックス）も結構いい
２．不安強いとき
a. 夕から眠前にBZ =即効性。リボトリール0.5－1㎎、メイラックス0.5-1mg（こちらの方がうつが晴れるという人が20－30％多い）
b. 頓服は、眠気が少ないワイパックス0.5㎎が使いやすい。コンスタン0.4mgはしっかり
c. セロクエル12.5－25mg、エビリファイ3－6㎎：焦燥感を煽らず安全。頓服にもよい
d. 軽いとき：レボトミン5-25mg（＋抗パ薬）→単極性うつの不安に、双極性では退行？
３．不眠への対応
a. ゾルピデム、ブロチゾラム、ベンザリンなど
→即効性で不眠が強い人には初期に使っていいと思う
b. ルネスタ
c. ベルソムラ、ロゼレム ＝流行りだが、BZ系より効果が出るのが遅い
d. デジレル25-50mg、ルジオミール(10-25mg)などTCA少量追加
e. 眠いメジャーを少量：（非定型）セロクエル、ジプレキサ、（定型）コントミン、レボトミン
→抗うつ効果もあるので、睡眠薬より良いことも
f. 漢方薬：抑肝散（神経が高ぶる不眠）、半夏厚朴湯（気を病む：つかえや眩暈）
g. 朝の目覚めが悪い人に、エチゾラムもよいらしい
４．精神病症状（精神病性うつ病）
a. 重症うつ病で、幻覚妄想、興奮、言動の滅裂など、入院が必要なレベル
b. うつ病全体の15％、老年期は45％、入院では15％
→高齢者では身体的にも弱いため、治療を急ぐこともしばしば
c. 自責的な妄想：罪業妄想、微小妄想、貧困妄想
d. 抗うつ薬＋メジャー、昔はアモキサンだったらしい（代謝産物にD2アンタゴニスト作用）
→メジャーの選択としては、精神病性では焦燥感を伴いやすいので、オランザピンが一番安心。高齢者の場合や、抗うつ効果を考えると、副作用の少ないクエチアピンも使いやすい。鎮静をさほど要しないなら、ロナセンやエビリファイも。リスペリドンはうつ病には重い印象であまり使わない。新しい薬はラツーダもよいかも。
メジャーの量としては、少量から（オランザピン2.5－5mg、クエチアピン25-100mgくらい）。高齢者ではEPSに注意
e. 重症うつ病では、アナフラニールの点滴を入院後に数日間行うべき（後述）
→ダメなら、命の危険もある人ではECT