地域みんなで取り組む入退院支援、
そして外来で行う在宅療養支援へ
～ケアプロセスを切れ目なくつなぎ、意思決定を支える～
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[講 師]
在宅ケア移行支援研究所
宇都宮宏子オフィス 代表 宇都宮 宏子 氏
[日 時]
２０１９年４月２７日（土） 午後１時～５時
[会 場]
日本薬学会長井記念ホール 東京都渋谷区渋谷２－１２－１５
[重点講義内容]
２０１１年から企画開催して頂いたこのセミナーも、９年目を迎えます。
大学病院で、退院支援・外来での在宅療養支援に取り組み、
その実践値を３段階プロセスに見える化し、院内で教育・仕組みつくり
を進めてきました。
そして独立起業してからは、個々の病院規模や機能に応じて院内の
退院支援システム構築を推進することから、「患者中心の医療」、
そして「患者から生活者として捉え伴走する看護」へと、医療、
看護の質を高める事へとつながっていると、全国へ研修やアドバイザー
として回りながら確信しています。
市区町村で動き始めた「医療介護連携推進事業」では、地域の医療機関と
在宅ケアチームの「入退院」「日常の療養」「看取り」の時期に
フォーカスを当てながら、ルールつくりやツールつくり、
そして目指す姿を共有していくための研修事業にも取り組んでいます。
組織を超えて地域で取り組まないと退院支援、在宅療養支援は意味がありません。
昨年から、面白い事業に委員として関わっています。
奈良県では、地域医療構想実現に向けた取り組みとして、奈良に求められる
病院を大きく二つに分け、重症な救急や高度医療を担う「断らない病院」と、
地域包括ケアをささえる「面倒見のいい病院」と位置づけ、それぞれの
機能を明確化しています。
面倒見のいい病院に求められる事を７つの概念に整理し、個々に指標を
検討してきました。
・入退院支援・介護連携が充実
・在宅医療への支援（実施・連携）
・増悪患者の受け入れ
・リハビリテーション
・食と排泄を自立への取り組み
・認知症へのケア
・ＱＯＬ(生活の質)・自己決定の尊重・支援
この７つは、私たちが目指す社会、病気や加齢に伴う暮らしづらさがあっても、
住み慣れた地域、意心地のいい居場所で暮らし続けることができる
（ａｇｉｎｇ ｉｎ ｐｌａｃｅ）を実現するための病院に求められる
機能だと思います。
昨年の診療報酬・介護報酬改定では、「生活を支える医療」の理念のもと、
患者にとって必要な医療・看護・介護と情報が切れ目なくつながる仕組み
つくりを目指しています。退院支援から、入院決定時支援（外来）へと
進化しました。そして今後は、日常の療養支援です。「かかりつけ医機能」
の中に含まれる在宅療養支援を充実させる。この中にＡＣＰへの取り組みが
あると考えています。セミナーでは基礎を押さえながら、目指す未来も
共に考えていきたいです。地域で医療介護連携事業や在宅療養相談事業に
取り組まれている方も、受講して頂きたいです。
１．地域包括ケアシステム実現に向けて
４つの場面（退院支援・日常の療養支援・急変時対応・看取り）に求められる
病院・在宅チームの役割・連携・協働
２．在宅療養移行支援のプロセス理解・システム構築
（１）退院支援・退院調整３段階プロセス
（２）外来から取り組む在宅療養支援
３．在宅支援チームと病院チームで協働して取り組む入退院支援・看取り支援
（１）入院決定時から、退院後のフィードバックまでの連携協働のあり方
（２）安定在宅着地のための退院直後支援
（３）ケアプロセスを切れ目なくつなぎ、意思決定を支える院内・院外の仕組み
アドバンスケアプランニング（ＡＣＰ）への取り組み
４．質疑応答
[ＰＲＯＦＩＬＥ 宇都宮 宏子（うつのみや ひろこ）氏]
１９５９年福井出身 １９８０年京都大学医療技術短期大学部 看護学科卒業
医療機関で看護師として勤務、高松の病院で訪問看護経験し在宅ケアの世界に入る
１９９２年、京都の訪問看護ステーションで勤務、介護保険制度創設時、
ケアマネジャー・在宅サービスの管理・指導の立場で働きながら、
病院から在宅に向けた専門的な介入の必要性を感じ、
２００２年、京大病院で「退院調整看護師」として活動
２０１２年４月より、『在宅ケア移行支援研究所』起業独立
医療機関の在宅移行支援、地域の医療介護連携推進、
在宅医療推進事業研修・コンサルテーションを中心に活動
〇京都府知事看護功労賞（２０１４年）
〇佐川看護特別賞（２０１４年）
〇厚生労働大臣賞 優良看護職員（２０１７年）
【その他の公的活動】
●京都大学医学部人間健康科学学科非常勤講師
●聖路加国際医療大学臨床教授
●京都府看護協会 （在宅ケア推進委員、在宅移行推進事業委員、
退院支援・看取り支援人材研修委員等）
●東京都看護協会 （退院支援強化事業委員長）
●奈良県 面倒見のいい病院評価指標作成委員
●奈良県立医科大学在宅看護特別教育プログラム委員
●滋賀県東近江退院支援ルール評価検討事業アドバイザー
●聖路加国際大学教育センター
「退院調整看護師養成プログラムと活動支援」企画メンバー
●京都ＡＣＰ看護研究会共同代表
●日本ホスピス・在宅ケア研究会理事
●京都式認知症ケアを考えるつどい実行委員
【主な書籍】編著・共著
●「チームで行う退院支援」中央法規 共著 ２００８年８月
●「退院支援実践ナビ」医学書院 ２０１１年３月
●「これからの退院支援・退院調整」日看協出版会 ２０１１年４月
●「退院支援・退院調整ステップアップＱ＆Ａ」日看協出版会 ２０１２年５月
●「看護がつながる在宅療養支援」日看協出版会 ２０１４年６月
●退院支援ガイドブック～「これまでの暮らし」「そしてこれから」を
みすえて関わる ２０１５年８月 学研メディカル秀潤社
●新体系看護学全書「終末期看護：エンドオブライフケア～第４章退院支援」
２０１７年１２月 メジカルフレンド社
●特集「地域みんなで取り組む退院支援」 在宅新療０－１００：ヘルス出版
２０１７年１０月