医療保険のおかげで、私たちが病院や薬局の窓口で支払うお金は、１割～３割の負担で済んでいます。
とはいえ、治療が長くなると、どこまで医療費が嵩むか、とても不安になりますね。そのような時に備えて、民間の医療保険に加入している人も多いでしょう。
こういった保険には、入院・通院すると一日いくらか保険金が貰えるとか、特定の疾病と診断されたら一時金が出るとか、色々なバリエーションがあります。
いざという時に安心かもしれませんが、保険料の負担も大きいので、かけ過ぎは禁物です。
そのような話題の時に、必ず引き合いに出されるのが、公的医療保険の
「高額療養費制度」 です。
これは、医療機関や薬局で支払った額（保険診療分）が、ひと月（月の始めから終わりまで）で上限額（自己負担限度額）を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
この制度によって、意外に医療費は低く抑えられるから、あまり民間の医療保険に入る必要はない、というアドバイスは、よく耳にしますね。
確かに、とてもありがたい制度ではあるのですが、医療費の負担割合が、所得に応じて増えてきたのと同様に、高額療養費制度も見直され、自己負担額は徐々に高くなっています。
2025年に、団塊の世代が全員75歳以上となり、ますます医療費の増大が見込まれる中、年齢に関係なく、負担能力に応じた負担をしてもらう必要があります。
この「全世代型の社会保障」が、この先、どこまで進んでいくのか。10年先、20年先を考えると、残念ながら、ちょっと予測がつきません。
それでも、ご自分の収入がどのぐらいであれば、どの程度の支払いで済むのか、だいたいのイメージを持っていると、これからの医療費を、具体的に予測しやすくなります。
●自己負担限度額
毎月の自己負担上限額は、年齢や所得によって、次のように決まっています。
（厚生労働省HPより）
70歳未満の場合（平成27年（2015年）1月から）
| 適用区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| ア | 年収約1,160万円～ 健康保険組合等加入者：標準報酬月額83万円以上 国民健康保険加入者：旧ただし書き所得※901万円超 |
252,600円＋ (医療費－842,000)×1% |
| イ | 年収約770～約1,160万円 健康保険組合等加入者：標準報酬月額53万～79万円 国民健康保険加入者：旧ただし書き所得※600万～901万円 |
167,400円＋ (医療費－558,000)×1% |
| ウ | 年収約370～約770万円 健康保険組合等加入者：標準報酬月額28万～50万円 国民健康保険加入者：旧ただし書き所得※210万～600万円 |
80,100円＋ (医療費－267,000)×1% |
| エ | 年収～約370万円 健康保険組合等加入者：標準報酬月額26万円以下 国民健康保険加入者：旧ただし書き所得※210万円以下 |
57,600円 |
| オ | 住民税非課税者 | 35,400円 |
※旧ただし書き所得とは？
前年の収入総額から必要経費や給与所得控除、公的年金等控除及び住民税の基礎控除等を差し引いた額のこと
※住民税の基礎控除は33万円です（令和３年度からは4３万円）
70歳以上の場合（平成30年（2018年）8月から）
| 適用区分 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|
| 外来 （個人ごと） |
外来・入院 （世帯） |
||
| 現役並み | 年収約1,160万円～ 標準報酬月額83万円以上／ 課税所得690万円以上 |
252,600円＋ (医療費－842,000)×1% |
|
| 年収約770万円～約1,160万円 標準報酬月額53万円以上／ 課税所得380万円以上 |
167,400円＋ (医療費－558,000)×1% |
||
| 年収約370万円～約770万円 標準報酬月額28万円以上／ 課税所得145万円以上 |
80,100円＋ (医療費－267,000)×1% |
||
| 一般 | 年収156万～約370万円 標準報酬月額26万円以下／ 課税所得145万円未満等 |
18,000円 （年間上限14.4万円） |
57,600円 |
| 低所得者 | 低所得者II（※1） | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得者I（※2） | 15,000円 | ||
※1 被保険者が市区町村民税の非課税者の場合
※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費など（公的年金については控除額80万円）を差し引いた後の所得がない場合
簡単な例で、具体的な計算をしてみましょう。
〇70歳以上で、年収370万円～770万円
現役並み所得者で負担割合は３割です。
ひと月の間で、医療費が100万円かかったとすると、自己負担額は３割の30万円。
自己負担限度額は、
80,100円＋（100万円－267,000円）×１％ ＝ 87,430円
高額療養費として、30万円－87,430円 ＝ 212,570円が支給され、
その月に負担する医療費は87,430円のみ
となります。
●自己負担限度額の見直し
70歳以上の高額療養費は、医療負担の公平を図るため、平成29年（2017年）8月と平成30年（2018年）8月の２回に分けて、段階的に引き上げられています。
参考：平成29年8月の引き上げ 70歳以上（平成29年（2017年）7月まで）
| 区分 | 高額療養費の自己負担限度額(月額) | ||
|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） | 外来・入院（世帯ごと） | ||
| 現役並み所得者 (標準報酬月額28万円以上) |
44,400円 | 80,100円＋（医療費－267,000）×1％ 《多数該当：44,400円》 |
|
| 一般 | 12,000円 | 44,400円 | |
| 市町村民税 非課税世帯 |
低所得者Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得者Ⅰ | 15,000円 | ||
参考：平成30年8月の引き上げ 70歳以上（平成29年8月から平成30年7月まで）
| 区分 | 高額療養費の自己負担限度額(月額) | ||
|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） | 外来・入院（世帯ごと） | ||
| 現役並み所得者 (標準報酬月額28万円以上) |
57,600円 | 80,100円＋（医療費－267,000）×1％ 《多数該当：44,400円》 |
|
| 一般 | 14,000円 （年間144,000円上限） |
57,600円 《多数該当：44,400円》 |
|
| 市町村民税 非課税世帯 |
低所得者Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得者Ⅰ | 15,000円 | ||
市町村民税非課税世帯は、据え置きのままでしたが、一般区分と現役並み所得者の自己負担限度額が、引き上げられました。
特に現役並み所得者は、さらに３段階に区分され、外来のみの上限も廃止されました。
70歳未満と、足並みが揃えられたことになります。
70歳以上になると、お勤めを退職し、収入が年金のみというケースが増えます。
年収156万円から370万円の一般区分に当てはまる方も多いのではないでしょうか。
この段階の負担額は、今のところ、まだ70歳未満より優遇されていると言えますが、この先、病院にかかることが多くなる年代ですので、外来（個人ごと）年間144,000円の上限は、この先も維持してもらいたいものです。
また、ボーダーラインにいる方は、段階が上がると、一気に自己負担限度額も上がりますので、注意が必要です。
70歳未満については、平成27年(2015年)1月に見直しがありました。
| 区分 | 所得要件 | 限度額（円） | |
|---|---|---|---|
| Ａ (上位所得者) |
標準報酬月額53万円以上 旧ただし書所得600万円超 |
150,000+(総医療費-500,000)×1% ＜多数回該当 83,400＞ |
|
| Ｂ (一般所得者) |
旧ただし書所得600万円以下 A、C区分以外の方 |
80,100+(総医療費-267,000)×1% ＜多数回該当 44,400＞ |
|
| Ｃ (非課税世帯) |
住民税非課税 | 35,400＜多数回該当 24,600＞ | |
現行区分 改正後（平成27年１月診療分から）
| 区分 | 所得要件 | 限度額(円) | |
|---|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額83万円以上 旧ただし書所得901万円超 |
252,600+(総医療費-842,000)×1% ＜多数回該当 140,100＞ |
|
| イ | 標準報酬月額53万～79万 旧ただし書所得600万円から901万円以下 |
167,400+(総医療費-558,000)×1% ＜多数回該当 93,000＞ |
|
| ウ |
標準報酬月額28万～50万 旧ただし書所得210万円から600万円以下 |
80,100+(総医療費-267,000)×1% ＜多数回該当 44,400＞ |
|
| エ | 標準報酬月額26万円以下 旧ただし書所得210万円以下 |
57,600＜多数回該当 44,400＞ | |
| オ | 住民税非課税 | 35,400＜多数回該当 24,600＞ | |
所得区分が、３段階から５段階に細区分され、所得が高い人の限度額が引き上げられました。
近年の、70歳以上の限度額は、これに足並みを揃える形で、段階的に見直しされてきたのです。
これから先は、年齢に関係なく、負担能力に応じて、負担を担うという仕組みが、当たり前になっていくでしょう。
今回のまとめ
●高額療養費制度は、医療費の負担に限度を設ける、ありがたい制度です
●高所得者を中心に、限度額を引き上げる見直しが、どんどん進んでいます。
●所得によって限度額が違いますが、平均的には70歳未満の場合は、ひと月に8万円超、年金生活の70歳以上の人の場合は、外来だけなら年間14万4,000円、入院した場合や世帯単位では、ひと月57,600円を、上限額の目安にできます。