第6回精神科専門医試験の解答と解説です。
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認知行動療法は、統合失調症、気分障害、神経症性障害、摂食障害、パーソナリティ障害など多くの精神疾患で有効である。
患者の思考を治療者と一緒になって検証する「協同的経験主義」という関係を重視する。その際には患者が自分で答えを見つけ出せる「ソクラテス的質問」という形の質問をする。
基本的な原理はレスポンデント条件付け（古典的条件付け：刺激による反応の誘発）とオペラント条件付け（自発的な行動による環境の変化）である。
基本的な流れとしては①問題点を洗い出して治療方針を立てる、②自動思考に焦点を当て認知の歪みを修整する、③より心の奥底にあるスキーマに焦点を当てる、④治療集結・振り返りとなる。
（日本認知療法学会ホームページ）
2.b
包括型地域生活支援プログラム（ACT：assertive community treatment）は、再入院リスクが高いケース、従来型サービスでは継続が困難なケース、ホームレスなどの重症患者が対象である。
精神科医を含む他職種チームを編成し、1日24時間のサービスを切れ目なく提供する。1スタッフあたりの受け持ち患者数を10〜15人に限り、訪問により地域生活維持に必要なサービスを包括的に提供する。
3.a
精神病症状を持つ患者の場合、まずは支持的に接し疎通を図ることが重要である。
4.d
昏迷とは意欲の減退が進行した状態で、意識は清明である。緊張病性の昏迷は、器質性精神障害・解離性障害・催眠などでも生じることがある。
命令自動：外からの指示をそのまま受け入れること。
反響症状：相手の動作や表情を反射的にまねること。
カタレプシー：筋緊張が強く不自然な姿勢を保ち続けること。
拒絶症：外からの働きかけを反射的に拒むこと。
衒奇症：姿勢・動作が不自然で円滑さを欠き、奇をてらうようにみえること。
常同症：目的のない一定の動作を繰り返すこと。
5.a
ラモトリギンの開始用量は以下の通りである。増量はいずれの場合も開始2週後である。
①バルプロ酸を併用、または代謝への影響が不明の薬剤を併用：12.5mg/日
②バルプロ酸を非併用かつ代謝を促進する薬剤を併用：50mg/日
（カルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタール、プリミドン、リファンピシン、ロピナビル・リトナビル配合剤）
③バルプロ酸を非併用かつ代謝に影響のない薬剤を併用、または単剤：25mg/日
（リチウム、オランザピン、アリピプラゾール、ゾニサミド、ガバペンチン、トピラマート、レベチラセタム、プレガバリン、シメチジン）
中止後の再投与は、半減期の5倍の期間を経過している場合は初期用量からとなる。
①では350時間（14日）、②では65時間（2.7日）、③では170時間（7日）である。
6.c
患者には①苦しみを理解しようとする態度、②疾患についての希望的説明、③休養の勧め、④薬物の必要性と副作用、⑤自殺の禁止、⑥人生の重要な決断の保留を説明する。
家族には①怠けや性格ではないこと、②叱咤激励を避けること、③気晴らしを強要しないこと、④自殺のリスクを説明する。
患者の悲観的認知の修正には認知行動療法が有効である。
7.ae
a.心気障害に男女差はない。
b.一般的には数ヶ月〜数年の病期と間欠期がみられる。
cd.精神科的治療に抵抗し、治療に難渋することが多い。
e.通常身体の1〜2つの器官系統にのみ注意が集中する。
8.ce
脱抑制性愛着障害は、養育環境の頻繁な変化が病因となる。①5歳以前に選択的な愛着が異常に広範囲であること、②幼児期に誰にでもしがみつく行動and/or③小児期に見境なく親しく注意を引こうとする行動、が必須である。通常仲間との親しい信頼を形成するのは困難である。
反応性愛着障害は、虐待が病因となり、別離や再開の際に両価的な反応がみられる。
9.ab
a.シアナミドは15分で血中濃度が最高となり、半減期は39.9～76.5分である。
b.ジスルフィラムは効果発現まで12時間を要し、半減期は60～120時間である。
cde.アカンプロサートはタウリンの誘導体で、NMDA受容体機能を調整し飲酒欲求を減少させる作用がある。心理社会的治療と併用し離脱症状が改善した後から開始する。腎代謝であり、抗酒薬との相互作用はない。副作用としては下痢の頻度が多い。
（松下：Progress in Medicine 33(4)；2013）
10.b
フェティシズムはほとんど男性にみられ、対象は人体に深く関連する「もの」である。
他のパラフィリアも含め、空想・性的衝動・行動が診断基準に含まれる。