8月31日、希釈して持続的に投与すべき「ノルアドレナリン」の注射液を、希釈せずに一気に静脈内に投与したというエラー報道がありました。
本エラーに関する新聞報道記事を web で検索
少し時間をおいて、9月４日に、本エラーに関する新聞報道を web 検索し、次の表に示す記事を見つけました。
このうち、記事配信会社の「共同通信」の記事は、独自取材が可能な地元新聞社を除いて、全国の地方紙の記事と同じです。もちろん、これらの5つの記事は、削除前に、すべて保存しました。
これら5記事すべてで、エラーの医薬品が「ノルアドレナリン」であることが明記されています。
医薬品投与に関するエラー報道では、医薬品名が書かれいないことが少なくないので助かります。
これらの報道内容を参考に、エラーの内容を整理しました。
医薬品医療機器機構と販売会社のホームページから製剤情報を入手
続いて、「アドレナリン」注について、添付文書情報の中から必要なものを整理しました。
添付文書「6.用法及び用量」には、次のように書かれています。
6. 用法及び用量
〈点滴静脈内注射〉
ノルアドレナリンとして、通常、成人1回1mgを250mLの生理食塩液、5%ブドウ糖液、血漿または全血などに溶解して点滴静注する。
一般に点滴速度は1分間につき0.5～1.0mLであるが、血圧を絶えず観察して適宜調節する。
記事内容から、具体的なことが･･･
5つの記事を読み進めると、ノルアドレナリン投与の状況について、具体的なことが分かります。
（1）「2ミリリットルを投与」（記事④）
国内で販売されている「ノルアドレナリン」注は、1mgを含む1mLアンプルなので、今回の事例では、2アンプルを使用したことが分かります。
（2）看護師は希釈せずに本来なら１分間に持続的に投与される量の約500倍のノルアドレナリンを一度に静脈注射（記事①）
この「500倍」という数字ですが、添付文書通りに希釈（1mgを250mLすれば）、2mg なので“500”mLに希釈したことになります。この500mLを1分当たり1mLの速度で注入するところ、一気に注入したことから出た数字と推測しますが、誤解されやすい表現です。また、他の記事からわかるように、この事例では、添付文書通りの投与は行われていません。
（3）「十数倍に希釈して投与」（記事③）、「適正濃度の16・7倍の薬を誤って投与」（記事⑤）
他の記事では、希釈の指示は添付文書通りでないことがわかります。
「十数倍」と「16.7倍」という用語をもとに調べると、麻酔や集中治療領域で使われている「γ（ガンマ）」計算によるものと理解しました。
この「γ（ガンマ）」計算について、Wikipediaの該当部分をまとめると、次のようになります。
ガンマ（γ）は、もともと質量の単位（1ガンマは100万分の1グラム＝1μg）ですが、臨床現場において、薬剤の微小な量を表す単位として使用されることがあります。
1ガンマ (γ) は、1分（min）間に投与する、住重 (kg) あたりの薬剤量 (µg）で、「1γ＝1μg/kg/min 」と定義されています。ただし、これは、日本でしか通用しない麻酔・集中治療領域で使用されている単位です。そして、この用語は、麻酔・集中治療領域以外や外国では、通用しないので、注意が必要です。
指示を受ける看護師の立場では、時間単位の液量が重要ですので、その点を含めたこの記事「ノルアドレナリンの組成とγ（ガンマ）について」が参考になります。
再発防止策について
報道記事から、病院の再発防止策は次のものが挙げられています。
①医師による口頭指示の原則禁止（記事⑤）
②複数人での指示内容のチェック（記事⑤）
③ハイリスク薬に関する教育の徹底（記事④）
ただ、これらの対策は、エラーを経験した全国の施設で、これまで挙げられているものです。
今回のエラーについては、これらに加えて、
医療事故調査・支援センター （一般社団法人 日本医療安全調査機構）がまとめた「医療事故の再発防止に向けた提言 第15号（2022年1月）」の次の3つの提言部分についても、院内の実情に合わせた具体的な対策の中に取り入れることを提案します。
その理由は、「緊急救命薬」は、部署で配置されていることが一般的なこと、また、通常、使用しない不慣れな医薬品であることです。
また、この機会に、院内の研修会などで「「γ（ガンマ）」計算」について、専門医から説明を受けることが必要と思います。
今回のエラー事例で、気になったこと
本エラーに関する新聞記事を調べていて、気になったことが２点あります。
①病院の記者会見の前日に、「毎日新聞」が詳しい記事を配信していること
病院の公式記者会見は、9月１日17時から行われています。ところが、その前日早朝（8月31日5時）配信している「毎日新聞」では、他社に比べて、エラー内容が最も詳しく書かれています !?
②９月１日に記者会見を行ったが、９月６日18時現在、病院ホームページ上での情報発信はありません 。
記者会見をして、それがテレビと新聞で報道されることで十分･･･と考えているのでしょうか?