管理栄養士国家試験＜腎臓病で私が覚えたこと＞

管理栄養士国家試験を今年、来年受けようかと考えている社会人の方！

手続きが意外と大変ですので、ちゃんと厚労省のHP見ておいた方がいいですよ～

 

今からでも

 


こちらを読むと少し気持ちが楽になると思いますニコニコ

 

本日は腎臓について覚えたこと（11回読み返した内容ですので全部試験当日覚えていたわけではありません。）を書いていきます。

透析原因１位は糖尿病性腎症！

腎臓は試験ではかなり頻出です。

 

 

腎臓の働き

 

◎血液をろ過（1分に100ｍｌ以上）して尿を作る

 

ろ紙：糸球体

 

糸球体の上に残る：血球成分（赤血球、白血球、血小板）、アルブミン。分子の直径で決まる。分子量64000～64500（5.0×5.5×6.4㎚）のヘモグロビンは境界にある。

 

糸球体を通過する：水、グルコース、アミノ酸、ナトリウム、カルシウム、アルカリ、カリウム、リン、クレアチニン、尿素、酸

ろ過されたての液体を原尿といい、ボーマンのうが受け止める

 

糸球体通過後、排泄されるもの

カリウム、リン、クレアチニン、尿素、酸

アルドステロンはカリウムの排泄を促進する。

 

クレアチニンは筋肉量に応じて一定量排泄される。

クレアチニンクリアランス―腎機能異常が分かる

尿中３-メチルヒスチジン-筋タンパク質の分解時に遊離され、尿中に排泄されるので、その尿中排泄量は筋タンパク質の分解を反映する。したがって、高齢者や女性、低栄養状態では低値となる。

血清クレアチニン値正常値

男0.6～1.2mg/dl

女0.4～0.9mg/dl

 

尿中クレアチニン排泄量と血中クレアチニン量を用いてクレアチニンクリアランス（Ccr）を求めることができ、

推算糸球体ろ過量（eGFR）を算出できる。（18才未満には使えない）

・性別、血清クレアチニン値、年齢が必要

 

計算式eGFR

 

男性eGFR（ml/分/1.73m2）

＝194×血清クレアチニン値-1.094×年齢-0.287×1

 

女性eGFR（ml/分/1.73m2）

＝194×血清クレアチニン値-1.094×年齢-0.287×0.739

 

クレアチニン身長係数

24時間の尿中クレアチニン排泄量を同一身長の健康な人の排泄量（男性23mg/kg標準体重、女性18mg/kg標準体重）と比較した数値で筋肉組織、除脂肪組織の消耕状態を評価する指標となる。

 

再吸収約99％

　1日約150Lの血漿成分がろ過され、尿として1～1.5Lが排泄される。

近位尿細管から再吸収するもの（70％程）

　水、アミノ酸、グルコース、ナトリウム、カルシウム、アルカリなど。

 

遠位尿細管から再吸収（30％程）

ナトリウムの再吸収は遠位尿細管でも30％程行われる。アルドステロンが量を決める。

 

集合管から吸収（1,2%）

バソプレシン（抗利尿ホルモン）が量を決める。

バソプレシンは脳の下垂体後葉から分泌される。

下垂体後葉からは、バソプレシンとオキシトシンの２種が分泌されている。

下垂体前葉からは、副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）

甲状腺刺激ホルモン（TSH）

成長ホルモン（GH）

プロラクチン（PL）

黄体形成ホルモン（LH）

卵胞刺激ホルモン（FSH）の６種類が分泌されている。

 

◎レニン（血圧を上げる）を分泌する

腎機能障害による血圧上昇はレニンの分泌異常によることが多い。

 レニンは肝臓から分泌される血液中のアンギオテンシノーゲンをアンギオテンシンⅠに分解する。アンギオテンシンⅠに腎臓に対する作用はない。血圧低下や循環血液量の減少によって腎臓の傍糸球体装置から分泌される一種のタンパク質分解酵素。アンギオテンシンⅠは、アンギオテンシン変換酵素（ACE）の作用によって、活性型のアンギオテンシンⅡに変換され、末梢血管を収縮させ血圧を上昇させる。

アンギオテンシン変換酵素は血管内皮細胞表面に存在し、肺血管に特に多い。また、アンギオテンシンⅡは副腎皮質に作用してアルドステロンの分泌を促進する。アルドステロンは血圧の低下刺激となって、集合管におけるナトリウムの再吸収、カリウムの排泄を促進する。ナトリウムの再吸収による間質の浸透圧の上昇によって水の再吸収が増加するが、アルドステロンに直接的に水の再吸収を起こす作用はない。

 

◎エリスロポエチンは主に腎臓で作られるホルモン。骨髄に働きかけ赤血球の産生を促進する。

腎性貧血はエリスロポエチンの分泌低下によるもの。

 

◎VDの活性化、尿素回路、糖新生は肝臓と腎臓で行われる。

 

尿の生成と排泄

 

腎前性急性腎不全では高浸透圧尿となる。

 

ヒトの血漿浸透圧は、約300ｍOsm/Lである。

 

ヒトは、最大約1200mOsm/Lまで尿を濃縮することができる。尿は血漿の約4倍の浸透圧まで濃縮できる。

 

血漿浸透圧が上昇すると、バソプレシンの分泌が上昇する。血漿浸透圧の上昇は、体内の水分量不足を移民するので、バソプレシンの働きにより、水分の再吸収を増加させる。

 

1日尿量：約1000～1500ml/日

乏尿400ml以下。無尿：100ml以下

多尿：2000～3000ml以上

 

健常成人の腎機能

 

腎血しょう流量は500～700ml/分。

 

尿比重は1.015～1.025。1回尿では状態推定は難しい。しかし、1.006以下（低比重）は、水分の過剰摂取、利尿剤の投与、腎性尿崩症、真性尿崩症などが考えられる。

 

尿のPHは約6.0(弱酸性)、血液のPHにより変化する。

 

尿中尿素排泄量は高タンパク質食摂取で増加する。

 

腎臓の病気、食事

 

ネフローゼ

糸球体の網目があらくなり、アルブミンが尿に出てしまう。

低アルブミン血症になり、血症膠質浸透圧は下がり、血液中の水分が血管外へと出てしまい、浮腫が生じる。

小児では、微小変化型のり患が多い。

 

診断基準

尿タンパク質3.5ｇ/日以上の持続

血清アルブミン3.0g/dl以下（基準値4.5~5.5）

浮腫

高LDLコレステロール血症

（肝臓はアルブミン合成と同時にコレステロール合成もしてしまうため。）

高血圧は診断基準にはない。

 

食事

・微小変化型ネフローゼ症候群

エネルギー　35kcal/kg標準体重/日。健常者より多い

たんぱく質　0.8g/kg標準体重/日。（健常者1.0～1.2）

食塩　5g/日（健常者男性8、女性7）

カリウム　血清カリウム値により増減

水分　制限せず

　　　　高度の難治性浮腫の場合のみ、前日の尿量+500mlに制限する。

 

・治療反応性良好な微小変化型ネフローゼ症候群

エネルギー35kcal/kg標準体重/日

たんぱく質1.0～1.1g/kg標準体重/日

食塩0～7g/日（健常者男性8、女性7）

カリウム　血清カリウム値により増減

水分　制限せず

　　　　　高度の難治性浮腫の場合のみ、前日の尿量+500mlに制限する。

 

成人のネフローゼ

軽度の浮腫のときは食塩摂取量は5g/日。

ステロイド薬使用時には食欲は亢進する。

高コレステロール血症時は、飽和脂肪酸の過剰摂取に注意する。脂肪エネルギー比20～25％程度とする。

 

腎不全 

尿量が減るので、水の摂取を制限する。

低ナトリウム血症

高カリウム血症（カリウムを制限する。）

アシドーシス

血中クレアチニン値上昇

尿素窒素上昇

エリスロポエチン産生できないため、貧血

VD活性化できないため、骨粗しょう症リスクが上昇

 

タンパク質0.6～0.8ｇ/標準体重ｋｇ/日とする。

食塩摂取量は5～7g/日

エネルギー35（kcal/標準体重ｋｇ/日とする。）健常者より多い。

 

大量出血により、腎前性急性腎不全をきたす。腎血流量が低下し、糸球体ろ過量が低下するものをいい、大量出血、ショック、脱水などの循環血液量の減少や急性心不全のような心拍出量低下によって生じる。

 

慢性腎不全

血清尿素窒素値は低下する。

血清リン値は上がる。高リン血症となる。

高カリウム血症、ナトリウム貯留などの電解質異常を呈する。

 副甲状腺ホルモンの分泌は上がる。二次性副甲状腺障害による骨粗しょう症を伴う。 

腎機能低下による酸の排泄能が低下し、代謝性アシドーシスをおこす。 

腎機能低下により、血中１α､25-ジヒドロキシＶＤ値は低下する。

 

CKD（慢性腎臓病）

・CKD診療ガイド2012より

　重症度分類はGFR（糸球体ろ過量）<60ml/分/1.73m2>とたんぱく尿（0.15ｇ/ｇCr以上のタンパク質）およびACR（30mgアルブミン/ｇCr以上）で分類している。

 

・タンパク質摂取量の推定式には、1日の尿中窒素排泄量が用いられている。

 

タンパク質摂取量

＝24時間尿素窒素排泄量(g)+0.031+体重(kg)×6.25

 

食塩摂取量の推定には

早朝第一尿のナトリウム排泄量より推定されている。

 

腎機能低下による腎からの酸排泄量が低下すると、血液中の重炭酸イオンが消費され、重炭酸イオン減少による高塩素性の代謝性アシドーシスとなる。

 

補正カルシウム濃度は、血清アルブミン値4.0g/dl未満で用いる。

 

たんぱく漏出性胃腸症

 

アルブミンが消化管から過剰漏出。アルブミン/グロブリン比（AG比）は低下する。

 

アルブミンの合成は更新する。 

 

炎症性腸疾患は、原因疾患となる。

 

腸管浮腫をきたす。

 

血中カルシウム値は低下する。

 

急性糸球体腎炎

食塩を0～3g/日にする

経口栄養補給が可能と考えられるため輸液は行わない。

浮腫、乏尿の時には、水分制限し、前日の尿量+500mlとする。

腎機能低下が認められるのでタンパク質制限とする。

Kを多く含む果物（新鮮な果物）は控える

糖質と脂質を主として十分なエネルギー摂取とする。

急性糸球体腎炎は、多くがA群β溶血性連鎖球菌感染症後に発症するものが大部分であり、この菌が抗原となることで抗原抗体複合体を形成し、これが腎糸球体に付着することで発症を引き起こす。（Ⅲ型アレルギー）

 

小児の急性糸球体腎炎

半数以上が溶血性連鎖球菌感染に続発する。A群β溶血性連鎖球菌による先行感染（扁桃腺、咽頭、皮フ）後、1～２週間の潜伏期を経て、血尿、浮腫、高血圧が急性に発症する。

 

尿毒症

腎機能低下により起こる臓器などの障害と、体液異常により起こる症候群の総称。腎機能を示す尿素窒素（9～21mg/dl基準値）のクレアチニン（基準男0.6～1.2）が正常値である場合尿毒症は考えにくい。

 

痛風は腎障害を合併する。

 

尿路結石は、シュウ酸カルシウム結石が最も多い。尿路結石の成分はシュウ酸カルシウムを含むものが80％、次いでリン酸マグネシウムアンモニウム、尿酸および尿酸塩を含む結石が多い。自覚症状としては、わき腹や背中側あたりの激烈な痛み（疝痛発作）があげられる。

 

尿崩症

バソプレシンの分泌障害や腎臓での受容体障害により、集合管からの水の再吸収が抑制される。また、代償として、アルドステロンの分泌が増加し、Na+の再吸収が過剰となる。よって高ナトリウム血症をきたす。

バソプレシンの分泌障害によって起こる尿崩症では、口渇は正常のため、通常は脱水を起こすことはない。しかし、水分を摂取できない状況が続くと急激に高ナトリウム血症となる。

高血圧治療

エネルギー制限が必要な場合は、糖分の多い果物の摂取は控える。重篤な腎障害を伴う患者では高カリウム血症をきたすリスクもあるため。

 

腹膜透析

・血液浄化は、自身の腹膜を用いて行う。一方、血液透析ではダイアライザー（透析器）を用い、シャント（動脈と静脈を連結した太い血管）を造設する。

・医療機関外（在宅など）での透析が可能であり、月1～2回の通院で良い。

 

・腹膜透析では、注入した透析液量よりも排液量の方が多くなり、その分体内の水分が減少する。

 

慢性透析患者の食事療法基準

摂取量は、性別、年齢、合併症、身体活動度を考慮して決定する。また、腹膜から吸収される透析液に含まれるブドウ糖からのエネルギー分を差し引く。

高カリウム血症を認める場合には血液透析同様に制限する。

 

ステージ５D血液透析（週3回）

エネルギー30～35（kcal/標準体重ｋｇ/日とする。）

たんぱく質0.9～1.2

食塩　<6

水分　できるだけ少なく

カリウム　≦2000

リン　≦タンパク質（ｇ）×15　700mg前後

 

合併症にアミロイド―シスがある。

腹膜透析より利用者が多く、物質除去能力も高い。タンパク質喪失量も少ない。

多くは透析療法施設で施行され、週３回の通院を要する。

 

 

ステージ５D腹膜透析

エネルギー30～35（kcal/標準体重ｋｇ/日とする。）

たんぱく質0.9～1.2ｇ/標準体重ｋｇ/日

食塩　腹膜透析PD除水量（L）×7.5+尿量（L）×5

水分　腹膜透析PD除水量+尿量

カリウム　高カリウム血症時以外、カリウム制限はしない。

リン　≦タンパク質（ｇ）×15　700mg前後

 

循環器への負担は少ないが、腹膜炎をおこしやすい。

透析液のブドウ糖が生体に移行する。

 

浸透圧と浮腫

 

浮腫

ネフローゼ、肝硬変、たんぱく漏出喪失性胃腸障害、飢餓、低栄養などで血中のたんぱく濃度が低下し、

血症膠質浸透圧の低下、細胞間質液量の増加により生じる。

タンパク尿、低アルブミン血症は、脂質異常症、浮腫で見られる。

 

浸透圧が原因

早期ダンピング症候群

 

経腸栄養剤の浸透圧

成分栄養剤のほうが半消化体栄養剤よりも分子が多いため、浸透圧が高い。

 

長いですね。。。机のすき間が好きなカールくん。