✨「ダンピング症候群」調べてみたら ～ いつかは良くなるの⁉ ～ （再掲）
食道亜全摘術後、腸瘻を抜去出来たのは1年9ヵ月後。しかし…食道がん、胃がんの術後合併症の一つ「ダンピング症候群」...めちゃ辛いですよね。あれは経験者にしか分かりません！以前、食道外科の主治医に相談したことがあります。私：「食後15～20分で毎回のようにダンピングがおこるんですよ。しかも1～1.5時間ぐらい続いて...」主治医：「それ、ダンピングじゃないのでは？普通、食後２時間後だからねぇ」私：「私の場合、早期ダンピングでは？」主治医：「あっ、早期ね。ダンピングって普通は後期を指すからねぇ。。。」・・・と気まずそうにした顔を思い出します。で、肝心の対処法などは聞けずに終了術前説明「縫合不全、肺炎、吻合部狭窄、反回神経麻痺…」しかし、今から思えばダンピングに関しては記憶がありません。医者からみれば、おそらくダンピングは合併症には含まれないのでしょう。以前、私がブログで書いた抗がん剤副作用による「止まらないしゃっくり（吃逆）」に似ていますね。ダンピング、人によって症状や程度は様々なようです。私の場合、いつまでこの辛さが続くのだろうか？中にはへっちゃらな人もいるようだけど…○○テレビの「調べてみたら」じゃないけど、自分なりに調べてみました！（国内の文献→医学中央雑誌。海外の文献→PubMed。ダンピングに関する疫学調査→残念ながら日本には質の高い報告はありませんでした）結果、ブログと言うより長い総説（？）になってしまいました…【私が疑問に思ったこと】１．なぜダンピングは起こるの２．ダンピング症候群とはそのメカニズムは３．どんな症状が多いの？その頻度は４．どんな人に起こりやすいの５．どんな食べ物で起きやすいの６．対策は？有効な薬はあるの７．ダンピング、いつになったら良くなるの 迷走神経は再生するの８．術後15年の患者は何を思う９．「空腹感」っていつ戻ってくるの ～食欲ホルモン・グレリン～１．なぜダンピングは起こるの？最大の原因は以下の３つ① 迷走神経の切除 食道亜全摘術によって食道壁を並走する迷走神経（副交感神経の１つ）が切除されてしまうからです！迷走神経は胃の出口にあるリング状の幽門括約筋を支配しており、これを上手に弛緩させて胃の内容物を十二指腸へ送り出す速度を調節しています（逆に交感神経は幽門括約筋を収縮させます）。小腸へ送り出された食物は胆汁や膵液に含まれる酵素によって消化・分解され栄養吸収されるのです。迷走神経は幽門括約筋を支配しているだけでなく、広範囲にわたって内臓の機能を調節しており、心拍数、消化液の分泌、腸管の蠕動運動などを調節し、消化、栄養吸収を助けています。② 幽門形成術 迷走神経が切断されてしまうと幽門括約筋の調節が出来なくなり、胃の内容物が十二指腸へ送り出されなくなってしまいます。このため幽門形成術を行い胃の内容物が十二指腸へ移動しやすくするのです。しかし、見方を変えれば胃の内容物が十二指腸へ向かって少しずつではなく、「ズボズボ」と急速に送り出されてしまうのです。 ハイネケ・ミクリッチ幽門形成術 腹腔鏡下アプローチで、幽門を完全に縦方向に切開し、十二指腸と胃前庭部まで切開を広げます。その後、この切開部を横方向に閉じ、幽門の直径を広げて開存性を高めます。③胃の容積低下 胃の一部が切除され、しかも失われた食道の機能も果たさなくてはいけません。2. ダンピング症候群とは？ そのメカニズムは？ ダンプカーが荷台を傾け、積載した土砂を急激に下ろすことが語源 ダンピング症候群１）～6）は皆さんご存知のように２つに分類されます。しかしこの2つが併存する場合や、明確に区別出来ないケースもあります。①早期ダンピング（食後30分以内に生じる）【原因】食べ物が急激に小腸内へ入り込む→腸の蠕動運動が亢進すると同時に、周囲の臓器や組織から組織液が小腸内に入り込む。血液が小腸に集中し、全身の循環血液が不足する。消化液の過剰分泌→血管内脱水による血圧低下、腸管内水分貯留による水様性下痢、腹痛など。【症状】めまい、動悸、吐気、腹痛、下痢など【対策】（後述）②後期ダンピング（食後2～3時間で生じる、又は食事を摂らなかった時にも） 食道がん、胃がん術後の場合、こちらの頻度が高いと言われていますが...？【原因】食べ物が急激に小腸内へ入り込む→高血糖→過剰のインスリン分泌→低血糖！（以前のブログにも書いたように筋肉量が少ない人は高血糖になりやすい傾向があります。）【症状】吐気、意識低下や失神、震えなど【対策】（後述）③その他 ダンピングにより摂取した食べ物の60～70%しか小腸で吸収されない→通常は大腸に流れ込まない栄養が大量に入り、それを腸内細菌が分解するためガス（おなら）が多くなる。3. どんな症状が多いの？ その頻度は？以下、2つのHigh-volume center（米国、英国）からの報告１）です。 1995～2017年に食道切除術を受けた合計171人の患者が対象。9つの症状（疲労、動悸、発汗/顔面紅潮、冷や汗、横になりたい、下痢、吐気/嘔吐、腹痛、失神/ふらつき）を調査した。平均年齢66歳（30～90歳、男性80.7%）で、術後平均5.6年（0.3～23.1年）。腺がん80.7%、扁平上皮がん12.3%（欧米では食道胃吻合部の腺がんが主）①無症状～軽度 → 59.5%②中等度～重度 → 12.0%多かった症状は、「横になりたい」、「下痢」、「腹痛」、「吐気/嘔吐」（※中等度：１つ以上の症状が週１回以上ある人。重度：３つ以上の症状が毎日ある人）4. どんな人に起こりやすいの？①起こりやすい人：若年患者（＜70歳）１）２）４）、女性患者２）５）、幽門形成術１）～６）を受けた人②起こりにくい人：迷走神経温存食道切除術２）を受けた人③症状に差が無かったのは：良性か悪性か２）、術式の違い２）、肥満度２）5. どんな食べ物で起きやすい？ 61.4%の人は何らかの食物を避けています１） うち上位３つは①高脂肪食 31.0%②砂糖を多く含む製品 25.9%③牛乳、乳製品 24.0%①、③は消化酵素液分泌が亢進するため。②は高血糖→低血糖6. 対策は？ 有効な薬はあるの？ ダンピング。多くは、長い時間をかけて少しずつ改善していくと言われています（果たして本当？）。しかし、なかなか良くならない、症状が重い場合は主治医に相談して下さいとHPに記載があります６）。【食事療法】３）４）５）６）①ゆっくり時間をかけて（30分以上）食事をとる②少量、頻回食に努める③食事中、食直後の多量の水分摂取を避ける。また食事と水分摂取の間隔は少なくとも15～30分空けること④高タンパク質のもの、例えば魚、肉、卵などを中心に⑤砂糖を多く含む食事やデザート、飲み物を出来るだけ避けること。もし食べるのなら少量をゆっくりと。⑥食後15～30分は安静にすること【後期ダンピング（低血糖）対策】 ブドウ糖（グルコース）や砂糖、あるいは砂糖を多く含むお菓子を食べることで改善が期待できます。ブドウ糖（10g=1単位）は最も即効性があり、摂取から15分以内に血糖値の上昇（50mg/dl）が期待できます。病院で処方してもらえます。砂糖（スクロース）は唾液中のアミラーゼによって部分的に分解が始まり、小腸に到達した後にブドウ糖と果糖に分解されます。つまり、砂糖が摂取されてからブドウ糖に分解される時間は、個人差はあるものの通常30分以内と考えられます。チョコレートや飴などは予防効果が期待できますが、即効性はないのでご注意を！ラムネ（森永製菓）は90%のブドウ糖を配合しています（1粒1g＝ブドウ糖0.9g）【薬物療法】３）４）①α-グリコシダーゼ加水分解阻害剤（エビデンスレベル：III、推奨度：B） 後期ダンピング症状にのみに有効。二糖類（麦芽糖、ショ糖、乳糖など）を分解する酵素であるα-グリコシダーゼの働きを阻害します。分解されなかった二糖類は小腸から吸収されなくなるので、食後の血糖値上昇が緩やかになります。しかし、小腸で吸収されなかった二糖類は大腸へと送り込まれ、腸内細菌の栄養となり分解が亢進することによって、膨満感、鼓腸、下痢などの消化不良を引き起こす可能性があります。糖尿病の方は病院で処方してもらえます。「サラシア」：これに含まれる成分、ネオコタラノールは上記と同様にα-グリコシダーゼ加水分解阻害作用があります。サントリーから商品名「メタバリア」で発売されています！（糖尿病対策→腎機能低下予防のためにも）②ソマトスタチンアナログ（オトヌクレオチドなど）（エビデンスレベル：II、推奨度：A） 胃内容排出の遅延、小腸通過の遅延、消化管ホルモンの放出抑制、インスリン分泌の抑制、食後血管拡張の阻害など、ダンピング症候群におけるさまざまな段階に作用します。但し適応は「消化管ホルモン産生腫瘍、成長ホルモン過剰症、先天性高インスリン血症」の他「進行・再発がん患者の緩和医療における消化器症状の改善」に限られます。なので残念ながら現実的な薬ではありません7. ダンピング、いつになったら良くなるの？ 迷走神経は再生するの？ ダンピング症候群の定義。患者の訴えによるところが大きく、しかも「ダンピング症候群」に非特異的（ダンピングとは限らない）。このため他の医学論文と異なり「患者の主観」に頼ることになり、国際的に明確な診断基準はなくバラバラです。このため最近のシステマティックレビュー（質が高く根拠ある報告のみを収集し分析する方法）では、ダンピング症候群の発生率は研究間で大きく異なることが示されました（0～78％）１）２）４）。また残念ながら食道がんは比較的高齢者に多く、予後は決して良好とは言い難いため経時的追跡調査が難しい現状があります。従って、残念ながら質の高い報告は少ないのです。（あの「マスク効果なし」で物議をかもした世界的に有名なコクランレビューにも記載はありませんでした）※欧米では日本と異なり食道胃接合部に発生する腺がんが圧倒的に多く、このため術式や抗がん剤も異なります。このため術後成績（生存率）にも差が生じます。このため欧米と日本を比較する際に注意が必要ですが、ダンピング症候群に関与する迷走神経切断、幽門形成術という点では共通しています。神経の再生 骨折などの場合、末梢神経（運動、感覚）の再生はその損傷の程度によって異なりますが数か月～数年で回復が期待できます（勿論、回復しない場合も）。一方、迷走神経。魚類や鳥類ではその再生が確認されていますが、哺乳類では損傷後に再生を期待するのは困難であると言われています。以下、スウェーデン（高福祉国家であるためか、HPVワクチンの子宮頸がん予防効果をはじめ大規模疫学調査の分野で質の高い医学論文が多い印象）などからの報告です。①文献４．スウェーデン全国規模調査（前向き追跡研究）【対象と方法】2013～2018年に食道手術を受けた患者675名。このうち死亡例、追跡不能例、認知症例、再発例などが除外され、完全に臨床データを得た188名を対象としました。症状はスコアリングによって中等度、重度と判定しました。【結果】手術後１年で188人の患者（男性86.7%、平均年齢66歳）のうち、45%が中等度の早期ダンピング症状を経験し、9%が重度の早期ダンピング症状を経験しました。また中等度の後期ダンピング症状は13%、重度の後期ダンピング症状は5%に観察されました。また若年者に後期ダンピングが多くみられました。②文献２．システマティックレビュー いくつかの研究では、手術後の経過時間とともにダンピング症候群が改善することが観察されています。De Leynらは、手術後１年以内にダンピング症候群がほぼ完全に解消したことを観察しています（3か月で18%、1年で1%に）。同様に、別の研究では、手術後６か月以内にダンピング症候群が患者の16% に観察されたのに対し、2年を超える追跡調査ではわずか1.5% のみであったと。また調査は完全ではありませんでしたが、Kuwanoらが報告した患者では3年以内にダンピング症候群は観察されなくなったと。しかし、Haverkortらは、ダンピング症候群の発生率は食道切除後１週間で74%、3 か月で78%、6か月で78%、1年で75%と変化はなかったと報告しています。同様の傾向はアントノフらによっても確認されており、食道切除後0～6か月（13.6%）、6～12か月（15.6%）、12か月以上（17.9%）のダンピング症候群の発生率に経時的変化はなかったと判定されています。しかし、これら２つの研究で報告されたダンピング症候群の発生率の差は大きいのです。（報告によってバラバラですね）③文献5．スウェーデン全国規模調査（術後15年以上にわたる世界初の前向き追跡研究）【対象と方法】全国174施設で2001～2005年に食道手術を受けた患者は616名。うち15年以上の生存者は70名（11%）。うち完全に臨床データを得た52名を対象患者としました（男性83%、70歳以上83%、腺がん、又は異形成87%）。またスウェーデン人口登録簿から無作為に抽出（年齢と性別をマッチング）した4,910名を比較対照とし、諸症状をスコア化し患者群と比較検討しました。【結果】（MSD：比較対照者との平均スコアの差。数値が大きいほど有意）①マッチした背景集団と比較して、15年生存者は多くの消化器症状を報告しており、統計学的に大きく差を認めたのは逆流（MSD 26.4）、呼吸困難（MSD 15.1）でした。また中等度で差を認めたのは食欲不振（MSD 14.6）、吐気/嘔吐（MSD 12.5）、下痢（MSD 8.7）、嚥下障害（MSD 17.7）、摂食障害（MSD 16.4）、食道痛（MSD 13.1）、唾液嚥下障害（MSD 14.4）、口渇（MSD 18.2）でした。②さらに、女性は男性よりも、吐気/嘔吐、不眠症、口渇（大きな差）、腹痛、食道痛、呼吸困難（中程度の差）の症状を多く訴えました。横隔膜アプローチによる手術は、呼吸困難の症状の増加と関連していました。また70歳未満の患者は消化器症状（腹痛、吐気/嘔吐、下痢など）は多い傾向にありましたが統計学的有意差は認めませんでした。③質問に回答した 50人の生存者のうち、17人が「がん」とその治療から完全に回復したと述べ、24人がほぼ回復し、9人が部分的に回復したかまったく回復していないと答えました。完全に回復していない理由として最もよく挙げられたのは、摂食障害と逆流でした。8. 術後15年の患者は何を思う？ 上記、文献５の続きです。①この研究は、食道がんの手術には長期にわたる、おそらくは生涯にわたる消化管関連の症状が伴うことを示唆しています。長期にわたる症状と機能障害にもかかわらず、ほとんどの患者は生き延びてよかったと述べています。②食道がん患者の長期追跡研究はほとんど発表されておらず、既存の研究ではサンプルサイズが小さいです。合併症がQOLの長期的な低下を引き起こすかどうかを判断するには、より大規模な多施設共同の研究が必要です。９．「空腹感」っていつ戻ってくるの？ ～食欲ホルモン・グレリン～私の場合…。術後１年余りは強い嘔気のためほぼ経腸栄養にのみ依存する状況でした（１日1,200～1,600Kcalをポンプで9～12時間かけて）。術後初めて空腹感を感じたのは１年２ヶ月程経ってから。また同時に「おなら」も出るように。この時思ったのが「グレリン？迷走神経の再生？」でした。グレリンは主に胃で産生・分泌されます。空腹になると血液中に放出、あるいは迷走神経を介して、脳の摂食中枢に作用し食欲を刺激するホルモンです７）。1999年に日本人によって発見されました。グレリンは食欲促進作用のみならず、消化管の蠕動運動の促進、脂肪の蓄積・体重増加作用などを有することが知られています。食道亜全摘術後では血中グレリン値は術後３日で術前の約1/2に減少し７）、術後６～12か月で術前のレベルにまで回復することが報告されています８）。しかし、BMIは術後12ヶ月経過しても減少を続けました８）。一方、食欲スコアは術後１カ月で低下しましたが、術後12ヶ月までに食欲は増加し、血中グレリン値と強い正の相関を示しました８）。また血中グレリン値が低い程、術後のＢＭＩ減少が大きいことが報告されています７）。（但し、グレリンの術後変化は個人差が大きいことも報告されています。）もしかしたらグレリン分泌の回復のみならず、迷走神経もちょこっと再生しているのかも？と期待した私でした（残念ながらその根拠はありませんが…）。最後に ダンピング、症状や頻度にはかなり個人差があるようです。でも共通して言えるのは比較的若い方（＜70歳）、特に女性に多いことがわかりました。（個人的にはもともと痩せ型の人もダンビングを起こしやすいのでは？と考えています）。そういえば食道外科の主治医も「若い患者、特に痩せ型の人は食事がなかなか取れないことが多いよ」と言っていたことを思い出しました。いつまで続くかも人によるのでしょうね。急によくなることもあるようですし…。私の場合、ダンピングを恐れず外食しています（あっ、でも食いしん坊の妻と一緒ですが...）。食後は30〜60分程動かないようにしてダンピングのピークを乗り切っています。これからもダンピングと上手に付き合いながら、いつか必ず良くなる日がくることを信じて＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊【追記】術後4年が経過した現在、ダンピングは続くのでした！でもまだ生きている！٩(ˊᗜˋ*)و優秀な食道外科の主治医、優しい看護スタッフ、以前の同僚でもあるパラメディカルの方々（ドクターに意見してくれたことも）、そして愛する家族（家内と娘）とわんこ（2人）には感謝です💞🌻 でも、やっぱり経験者にしか…ダンピング、一般の医療従事者の方々にも理解してもらいたいものですね（●＾o＾●）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊〜病を診ずして、人も見ず 〜 by ブラック病院 😱【引用文献＆URL】1．Klevebro F. et al. Severe Dumping Symptoms Are Uncommon Following Transthoracic Esophagectomy But Significantly Decrease Health-Related Quality of Life in Long-Term, Disease-Free Survivors. J Gastrointest Surg 2021;25:1941-1947（High-volume center 2施設共同研究）２．Boshier PR. et al. Dumping syndrome after esophagectomy: a systematic review of the literature. Diseases of Esophagus 2017;30:1-9（システマティック・レヴュー）３．van Beek AP. Et al. Dumping syndrome after esophageal, gastric or bariatric surgery: pathophysiology, diagnosis, and management. Obes Rev 2017;18:68-85（ダンピング：その病態生理・診断と管理）４．Anandavadivelan P. et al. Prevalence and intensity of dumping symptoms and their association with health-related quality of life following surgery for oesophageal cancer. Clin Nutr 2021;40:1233-1240（食道術後1年での検討）５．Schandl A. et al. Health-related quality of life 15years after oesophageal cancer surgery: a prospective nationwide cohort study. J Cancer Surviv 2023;17:815-825（食道がん手術後15年間のQOLを報告した初めての報告）６．MACMILLAN CANCER SUPPORT（英国最大のがん慈善団体の一つ）７．宮田博志、他. 消化器がん治療におけるグレリンの機能解明とその臨床応用. 静脈経腸栄養 2011;26:1227-1232８．Koizumi M. et al. Prospective weight loss does not resolve after esophagectomy despite normal serum ghrelin levels. Ann Thorac Surg 2010;91:1032-1038（術後グレリンの変動と体重との関係） 🍀療養中、この子がいなければ…❤️
