エビリファイやレキサルティは人を選ぶ抗精神病薬で、合わない人は時間が経つと良くなるという経過がほとんどない。ここで言う良くなるとは、精神症状が良くなることと最初は合わなかった薬が次第に合ってくる双方を言っている。おそらくエビリファイとレキサルティはD2レセプターへの関わり方が他の抗精神病薬とはかなり異なるからであろう。ここでエビリファイやレキサルティ単剤で明らかに悪化する人と、効果がないか乏しい人は意味が異なる。前者は多分パーシャルアゴニスト系の抗精神病薬は体に合わないのである。著しいアカシジアが出現する人も同様である。後者は効かないが悪化もないので、その人にとってまだ存在価値がある。例えば、リスパダールにエビリファイの少量を併用して高プロラクチン血症を改善するなどである。時にエビリファイやレキサルティを長期間服薬していて、精神症状まとまらない人の入院治療をする際、他の薬で多少は改善するが、数種類の抗精神病薬を併用しても、幻聴や妄想が改善しないことがある。このような経過だと軽快して退院できるレベルまで改善しない。
このような患者さんは難治性と言えるが、薬物療法のまずい履歴も影響している。言い換えると、不適切な薬物療法を長期間継続していたことが、その後の病態に影響しているのである。それは、長期に治療の空白が生じているに等しい。精神科医の感覚としてエビリファイは合わないが、レキサルティは良いかも？と言うものがある。これはレキサルティの方がエビリファイより幻覚妄想に有効だからである。このような試みだが、経験的には改善率がかなり低い。エビリファイで長期間無駄に時間を浪費していて悪いままに放置された人は、まず症状をまとめるためにエビリファイやレキサルティより遥かに幻覚妄想に効果が高い抗精神病薬の投与が必要である。レキサルティはエビリファイより確かに抗幻覚妄想作用は高いが用量的にたいして増量できないことも重要である。
今回の記事はこの状況の人が抗精神病薬でいくらか改善しているものの、あく抜けせず渋滞している状況でのレキサルティの投薬の試みの話である。言い換えると臨床感覚として、おそらく悪化する確率の方が高い抗精神病薬を敢えて処方する価値について。このようなケースではジプレキサもあるがレキサルティの方がおそらく望ましい。それはおそらく内因性精神病（統合失調症）と抗精神病薬の距離の相違である。また悪化の規模や内容の相違も重視したい。そもそもジプレキサが合うなら、ジプレキサ単剤でまとまると思われる明らかにジプレキサで悪化させることがわかっている場合は投与する価値などない。エビリファイやレキサルティはパーシャルアゴニストの特性が良いのである。レキサルティだからこそ併用する価値がある。他の抗精神病薬とエビリファイの併用の意味について私見を以下の記事に紹介している
あるエビリファイ長期投与の患者さんに入院後に僕が併用処方した抗精神病薬は3種類だった。３種類から減薬できないほどこじれていたのであるその3剤とは、シクレスト、クエチアピン、ロドピンである。最終的にシクレスト＋クエチアピンかシクレスト＋ロドピンの2剤処方でコントロールしたいと考えていた。この処方にレキサルティを1㎎から漸増し最低でも2㎎までは増量することにした。これはいったん混沌とさせてまとめる手法である。処方当初は少し悪いかもと言う感じだったが、次第に呆然とし立ったまま独語するとか周囲は話しかけても返事もしないという状態に至った。やはりこの患者さんには間違いなくエビリファイやレキサルティは不適切なのである。統合失調症の治療の際に、不適切なレキサルティが混入していると線形に改善しないばかりか、他の抗精神病薬の良い作用の邪魔までするので、待てど暮らせど改善しないか、無駄な多剤併用になる。
その意味では、精神科医はその患者さんに効果が高い薬を直感で選択できる能力と良くない場合、速やかにその薬を中止する判断力を要する。上記の3剤投薬されていた患者さんにレキサルティを追加投薬した結果だが、2週間ほど継続して漸減ではなく急激に中止した。既に３剤投薬されている場合、レキサルティを単剤で投薬されているケースとは状況が異なる。これは急激な中止の影響がほとんどない組み合わせである。そしてレキサルティを処方する前に比べずっと良くなったのである。まず、幻聴、妄想、昏迷が消失した。そして、クエチアピンかロドピンのどちらかを中止できそうな治療キャパシティが生じたと言えた。これは治療イメージ的には「ヨーヨーのように良くなった」感じである。いったん深く下げて、戻った時に元の水準より上がるといったところである。あるいはレキサルティによりD2レセプターをリフレッシュし従来薬の効果を高めた感じかもしれない。これに似た経過については過去ログにもいくつか紹介している。今回の記事の視点で診れば、抗精神病薬治療の奥行が見て取れると思う。精神科医は、その内因性疾患の立ち位置がどのような場所にあるか正しく判断することと、治療についても想像力が必要だと思う。