【以下ニュースソース引用】
高齢者の「うつ病」に有効な治療法を、神科医の和田秀樹先生が解説
【高齢者と若者では、治療方法が異なる】
高齢者の場合、セロトニン不足を補う薬の投与で、うつの症状は改善しやすいものです。
一方、若い人のうつ病は心理的要因が大きく、薬の投与には慎重さを求められます。
この記事は月刊誌『毎日が発見』2023年11月号に掲載の情報です。
高齢者のうつ病は医療によって改善する
高齢者のうつや自殺というと、例えば、夫や妻と死に別れて、ものすごく寂しそうで落ち込んでいるとか、脳梗塞の後遺症で半身が不自由になったり、パーキンソン病で体が震えて思うように動かなくなり、「私は、もう長く生き過ぎました」などと言っているケースは、珍しくないものです。そういう人を見ると、「これはうつ病になっても仕方がない」と思う人もいるでしょうし、「薬なんかで治るはずがない」と考えても、不思議ではありません。
以前も触れましたが、昭和60年代、新潟県の松之山町（現在の十日町市）という町での自殺死亡率は、全国の約9倍という高さでした。
これに対して新潟県は、県のモデル事業として、65歳以上の高齢者全員に、質問紙を使って、うつ病の疑いがあるかどうかの発見を目的としたアンケート調査を実施。
ハイリスクとされた人には、精神科の医療機関で専門的治療を受けさせたり、保健師による病状の観察や訪問相談、ケアサービスの提供といった保健福祉的ケアに結びつけることで、自殺死亡率が8割も減りました。
こうした例からも分かるように、うつっぽい人に医療が介入することで、大幅に自殺が減ることは事実です。
おそらく、うつの症状が軽くなったり、治療によってうつ病が治ったことで減少したのでしょう。
実際、高齢者専門の精神科医をしていると、孤独や貧困、身体の不自由さなど、こちらが「これはとても治らないだろう」と思うような悲惨な背景を抱えるうつ病患者さんが、薬が効いたことでびっくりするくらい良くなるケースを、しょっちゅう経験します。
顔つきも良くなるし、食欲も出てきて、雰囲気が別人のようになります。
「寂しさにも慣れてきました」とか「歳を取るとは、こんなものなのでしょうね」などと、不幸な境遇に必要以上に落ち込まず、飄々（ひょうひょう）とした態度をとるようになることも珍しくありません。
自分の老年精神科医としての経験とさまざまな調査報告から、高齢者のうつ病には、やはり薬は有効だというのが私の現在の結論です。
セロトニン不足を補う薬での治療が有効
これまでも触れてきたように、うつ病の発症や症状の形成には、セロトニンという脳内の神経伝達物質が強く関わっています。
セロトニンというのは「幸せホルモン」と呼ばれるくらい、人間の心理に良い影響を与えます。
セロトニンが脳内に十分にあるときは、満たされた感じになりますし、逆に足りなくなると、不安感が強まったり、イライラ感が高まったり、痛み刺激に敏感になったりします。
そして、セロトニンがひどく減った状態が、うつ病の発症につながると考えられています。
また、心の状態がセロトニンの分泌に強い影響を与えているという見方もあります。
心の状態が幸せであるとセロトニンの分泌が増え、ストレスやいやなことがあると、セロトニンの分泌が減るとも考えられるのです。
高齢になるほど、セロトニンの分泌が減ることも分かっています。
そのため、高齢者の場合、ちょっとしたストレスや、配偶者の喪失などといったガクッとくる体験によってセロトニンが減ると、簡単にうつ病になってしまうのでしょう。
10年以上前になりますが、若い人にうつ病の薬を出すと、かえって自殺のリスクが増えるということが分かり、厚生労働省も日本うつ病学会も「18歳未満のうつ病患者には薬の慎重投与を訴え、なるべくカウンセリングで治すように」と推奨するようになりました。
若い人がうつ病になる要因としては、セロトニンの不足はそれほど強いものではなく、心理要因の方が高いウエイトを占めるからということでしょう。
一方、高齢者のうつ病の場合、セロトニンの不足が大きな要因なので、セロトニンなどを増やすうつ病の薬（抗うつ薬）がよく効く
のです。
多くの場合、治療をせずに放置していると、その後のQOL（※1）が大幅に落ちる上に、自殺のリスクが大きくなります。それだけに、治療が非常に重要だということを、知っておいていただきたいのです。
※1 Quality of life（クオリティ オブ ライフ）の略で、「生活の質」「生命の質」などと訳される。
初期の抗うつ薬は副作用の強さが難点に
高齢者のうつ病には、抗うつ薬がよく効くことが分かっています。
一方で、大きな問題点がありました。
それは薬の副作用が出やすいことです。
抗うつ薬の代表的なものというと、以前は「三環系抗うつ薬」やその改良型といえる「四環系抗うつ薬」といわれるものでした。
三環系抗うつ薬の第1号といえる「イミプラミン」は、もともと抗ヒスタミン薬（※2）の一種でしたが、偶然うつ病への効果が明らかになり、抗うつ薬として使われるように。
しかし、抗コリン作用という薬理現象が起こりやすいものでした。
抗コリン作用とは、アセチルコリンという神経伝達物質が、シナプスと呼ばれる神経のつなぎ目の部分で、後ろにあるアセチルコリン受容体に結合するのを阻害する作用のこと。
つまり、前にある神経から後ろにある神経にアセチルコリンを送ろうとしても、弾かれてしまうのです。
一般的な抗コリン作用で起こる副作用としては、口の喝き、便秘、吐き気、排尿障害、眠気、立ちくらみ、食欲不振があります。
特に、緑内障の患者さんには、眼圧を上げるので使ってはいけないことになっていますし、前立腺肥大のある患者さんでは、尿が出にくくなってしまいます。
口の喝きや便秘などは、そもそも歳を取ると起こりやすい症状なので、抗コリン作用の強い薬は、歳を取るほど使いにくくなるのです。
アセチルコリンは脳でも働いており、記憶のために重要な神経伝達物質です。
歳を取ると、抗コリン作用によって脳の活動が落ちてしまい、物忘れの原因になることもあります。
こういったことから、三環系の抗うつ薬は、うつ病だと分かっていても使いにくいとされてきました。
その後、1980年代に、「四環系抗うつ薬」と呼ばれる副作用を少なくした改良薬が出ましたが、効き目は前より弱いのに、副作用は、少なくとも高齢者には、これまでの三環系抗うつ薬と大して変わらないというのが、私たち精神科医の印象でした。
※2 体内でアレルギー症状を引き起こすヒスタミンという化学伝達物質の作用を抑えることで、症状を改善する薬。花粉症などの治療に使われる。
副作用の少ない新たな抗うつ薬の登場
続いて、80年代末のアメリカで、「SSRI」という画期的な薬が登場しました。
SSRIとは、「Selective Serotonin Reuptake Inhibitor＝選択的セロトニン再取り込み阻害薬」の略称です。
セロトニンは、神経細胞と神経細胞のつなぎ目であるシナプスという場所を通り、次の神経細胞に伝達されることで、幸せホルモンとしての効力を発揮します。
ただ、神経細胞の末端にあるシナプスから、次の神経細胞へとセロトニンを送る際に、受ける側のシナプスが、セロトニンを取りこぼすことがあります。
そのせいで受ける側の神経細胞が十分にセロトニンを受け取ることができないと、不安感が高まったり、イライラしたりします。
セロトニンがあまりに不足したり、この状態が長く続いたりすると、うつ病になってしまうと考えられているのです。
さて、受ける側の神経細胞が取りこぼしたセロトニンはどうなるのかというと、元の神経細胞に再度取り込まれて、再びセロトニンを放出する準備に使われます。
SSRIという薬は、元の神経細胞による再取り込みをブロックすることで、シナプス内にセロトニンが残るようにして、シナプス内のセロトニンの濃度を上げようというメカニズムの薬です。
これまでの抗うつ薬と違い、抗コリン作用がほとんどなく、お年寄りに使いやすいとされていましたが、アメリカではあまり報告されないのに日本では起きている副作用に、吐き気があります。
日本人は、アメリカ人よりも胃腸が弱いせいのようです。その他、高齢者に多い副作用として、眠気もよく見受けられるというのが私の印象です。
SSRIは、アメリカではドリームドラッグとかハッピードラッグと言われており、日本でも1999年に利用可能となりました。
実は、この薬を若い人に使うと、凶暴になったり、自殺願望が高まるケースがあります。
実際、自殺が増えるという統計も出ています。
さらに性質が悪いことに、自殺する際に「人を巻き添えにしてやろう」という気持ちを起こしたりもします。
例えば、1999年の全日空機ハイジャック機長刺殺事件（※3）や2001年の附属池田小学校事件（※4）、2008年の秋葉原通り魔事件（※5）の犯人が服用していたことも知られており、使用には十分な注意が必要とされています。
ただ、私の知る限り、高齢者ではその手の副作用はほとんど起こっていません。
薬を飲んだ方が、自殺率が下がることも分かっています。
高齢者は脳内のセロトニンが減っていることが多いので、十分、価値のある薬だと私は信じています。
実際、7～8割の人にはよく効くと感じています。
【セロトニン再取り込みのブロックとは】
シナプスを介して次の神経細胞の受容体に結合する際、取りこぼされたセロトニンは、元の神経細胞に戻ろうとします。
SSRIはこの働きをブロック。
シナプス内のセロトニン濃度を上げるよう作用します。
※3 1999年7月23日に発生した羽田発札幌行きの飛行機がハイジャックされ、機長が死亡した事件。
※4 2001年6月8日、大阪府池田市の大阪教育大学附属池田小学校で発生した無差別殺傷事件。
※5 2008年6月8日に東京都千代田区外神田（秋葉原）で発生した通り魔殺傷事件。
腰痛にも効くSNRI 新たな薬も続々
セロトニンの濃度だけを上げるSSRIのあと、「SNRI（Serotonin Noradrenaline Reuptake Inhibitor＝セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）」という薬も開発されました。
この薬は、セロトニンだけでなく、脳内のノルアドレナリン（※6）も増やすものです。
SSRIは、不安感や抑うつ症状を取ってくれますが、意欲がそれほど上がってこないことが多いのですが、ノルアドレナリンも増やすSNRIならば、意欲が上がるのではないかと期待されました。
しかし、私の印象では、それほどではないようです。
ただ、痛み刺激を和らげる効果はとても高く、慢性の腰痛の人などには効果のある薬で、最近では整形外科の医者もよく使うようになりました。
日本の場合、SSRIの認可が大幅に遅れたのに対し、SNRIの利用は1年だけの遅れですみました。
さらに「NaSSA（Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant＝ノルアドレ
ナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）」という薬が、利用可能になりました。
これは、脳内のセロトニンやノルアドレナリンの濃度を上げるよりも、それを受け止める受容体の感度を上げることで、うつ病を治していく薬です。
効く人と効かない人の差が大きいという印象があると共に、眠気が強いという副作用があります。
逆に、夜に服用すると、不眠が改善する場合もあります。
その他、セロトニンの活性を調節する薬物として、「ボルチオキセチン」という薬も2019年に利用可能になりました。
れについては、私も十分な知識と経験がありませんが、多少、副作用が少ないと言われています。
いずれにせよ、新しいタイプの抗うつ薬は、脳内のセロトニン濃度を上げたり、その動きを良くしたりすることで、比較的副作用を少なくして、うつ病の治療を行います。
※6 緊張や不安、集中、積極性をもたらし、ストレスに打ち勝とうとするときに働く。過剰になるとパニック障害を引き起こす原因に。
抗うつ薬の効果は2週間後から？
ここで不思議なことが分かってきました。従来のタイプのうつ病の薬もそうだったのですが、服用を始めてから、2週間くらいしないと効果があまり出ないのです。
SSRIなどを服用した場合、神経細胞をつなぐシナプスの中のセロトニン濃度は、数十分から1時間程度でかなり上がります。
そのため、このタイムラグが謎とされ、いろいろな仮説が立てられました。
その結果、現在では、セロトニンが足りない状態が続くと、脳由来神経栄養因子（BDNF）と呼ばれる物質が減り、神経の元気がなくなるのがうつ病の原因ではないかと言われています。
薬で脳内のセロトニンを増やしてからBDNFが増えて、神経の元気が戻るまでに、およそ2週間くらいの時間が必要なのだろうと想定されています。
そのため、薬の効果が分かるようになるまでに、2週間ほどかかると考えられるのです。
セロトニン不足を長い間放っておくと、その分、神経がボロボロになり、治りにくくなるとも考えられています。
また、うつ病が長く続いた患者さんは、認知症になりやすいことも知られています。
そういう意味でも、早期発見、早期治療が大切だと私は考えています。
【抗うつ薬の使用は、効果と副作用を確認】
抗うつ薬にはいくつか種類がありますが、副作用の全くない薬はありません。
また、効果が実感できるまでには2週間ほどかかります。
医師と相談のうえ、どの薬を使うか決定を。
症状に合わせた薬を選ぶということ
高齢になると、不定愁訴といって「体がだるい」「ふらふらする」「ドキドキする」などといった自律神経症状を訴えるケースが多くなります。
こういった症状に対して、以前は、精神安定剤と呼ばれる薬が処方されていました。
服用すると、確かに症状は良くなりますが、記憶障害や足のふらつきのような副作用が出やすいのが難点です。
薬による足のふらつきが元で、転倒や骨折をしたら、それをきっかけに寝たきりになることさえあります。
また、精神安定剤は癖になりやすいのも懸念されるところです。
こういう人にSSRIのような抗うつ剤を処方すると、症状が治まる人が半分くらいいます。
高齢者は脳内の神経伝達物質であるセロトニンが足りていない人が多いのですが、薬でセロトニンを足してあげることで、嫌な症状が改善するのです。
高齢者の不眠の場合、若い人と違って、寝つきが悪いのではなく、夜中に何回も目を覚ますタイプの人が多く見られます。
いまの睡眠導入剤といわれる薬のほとんどは、眠気が強く出るタイプの精神安定剤です。
こういったタイプの薬は、寝つきは良くなるのですが、眠りを深くする効果はあまりありません。
そのため、夜中に目が覚めるタイプの不眠には、それほど効果を期待できないものです。
ところが、「足がふらつく」という副作用は精神安定剤と同様なので、夜中に目を覚まして寝床から起き上がり、ふらついて転んでしまうことが少なくありません。
そういった意味で、高齢者にとって望ましい薬とは言えません。
そこで、高齢者の不眠には、眠気が強く出るタイプの抗うつ剤を処方すると、夜中に目を覚ますことがなく、「よく眠れた」と喜ばれることが多いものです。
こういったケースの場合、高齢者には、うつ病になる前であっても、抗うつ剤を少なめに処方するという選択肢があってもいいのではないかと考えています。しかし、内科の先生方の間では、「不眠には睡眠導入剤という名の精神安定剤を処方する」という慣例が定着しているようで、残念に思っています。
薬以外には、どんな治療法があるのか？
（1）修正型通電療法（m-ECT）
薬物療法が進歩して、セロトニンを増やす薬ができたことで、うつ病は治る病気になったと思われましたが、薬が効きにくい人は確かにいます。
あれこれと薬を試しても、2割くらいの人は効かないというのが私の印象です。
私がアメリカ留学中、高齢者のうつ病に効果的な治療法として知り、日本でも受けられるようになってきた治療に、「修正型通電療法（m-ECT）」があります。
かつては電気ショック療法と呼ばれ、暴れる統合失調症の患者さんに懲罰的に使われたものですが、当時から、うつ病、特に自殺願望の強いうつ病によく効くとされていました。
ただ、治療の際、脳に電気をあててけいれんさせることで骨折などの事故が起こりやすい上に、患者さんにとっては恐怖感が強く、人権上問題があるということで、あまり使われなくなりました。
しかしその後、なかなか治らないうつ病の患者さんや自殺願望がとても強い患者さん、薬で副作用が出やすい高齢の患者さんには、やはりこの電気ショック治療が有効だということになり、安全なやり方が模索されました。
その結果、筋弛緩剤を使ってけいれんを起こさないようにした上で、全身麻酔をすることで、恐怖感を覚えずに治療を受けられるよう修正をした電気ショック療法が開発されました。
これを「修正型電気けいれん療法（Modified-Electroconvulsive Therapy、略してm-ECT）」と呼びます。
けいれんを起こさないので、「修正型通電療法」と訳することもあります。
英語ではやはりModified-Electroconvulsive Therapyなので、「電気けいれん療法」といった方がニュアンスは、近いかもしれません。
通常は週に2回ずつ、およそ8～12回施行されることが多く、治療期間中は入院が原則です。
この治療は、いまだになぜ効くのか、明確な理由が分かっていないのですが、脳の奥の縫線核（ほうせんかく）という部分から、セロトニンが一気に放出されるという説が有力です。
入院しなければいけないし、治療は大がかりですが、副作用がきわめて少ない上に、日本では健康保険が利きますし、高齢者への安全性も確立されているので、うつ病がなかなか治らないときに考えるべき治療と、私は考えています。
（2）TMS（経頭蓋磁気刺激）
TMS（経頭蓋磁気刺激・けいずがいじきしげき）治療とは、反復経頭蓋磁気刺激法（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation）を略したもので、厳密にはrTMSと言います。
これは、脳に磁気刺激を与えて、神経細胞を刺激する治療ですが、ECTよりさらに安全な上、外来でも利用できるとあって、期待されている治療です。
実はこれも、なぜ効くのかという明確な作用機序はよく分かっていませんが、「脳の偏桃体に働きかけて、その働きを良くするので、感情が安定するのではないか」という説が有力です。
扁桃体は、ドーパミンなどの神経伝達物質を介して、感情の記憶や調整を行うと言われる、脳内で「情動の中枢」といわれる部分です。その他、前頭葉の働きを良くするという説もあります。
いろいろな感情が安定するので、注意欠陥多動性障害（ADHD）や摂食障害（主に拒食症）などにも有効とされています。
この治療法は、効果の見られる人が3～4割しかいないこと、治療代が高価なことがネックでしたが、2019年6月から、いくつかの条件をクリアすれば健康保険が使えるようになったので、その条件に合う人は、一度試してみる価値があるでしょう。
（3）光療法
欧米で冬季に多く見られる季節性うつ病の治療に、「光療法」があります。
緯度の高い北欧では、冬場になると日照時間がゼロという地域があります。
そこまでいかなくても、日照時間が極端に少ない地域では、冬場になるとうつ病になる人が、かなり多くいるのです。
また、日本人と違い、欧米の人は、薄暗い間接照明が好きなので、家にこもっていると光に当たる量がずいぶんと少なくなります。
これらに対して、室内灯の５~10倍ある高照度（2500～5000ルクス）の光を目から取り入れる治療が「高照度光療法」です。
2500ルクスの場合は2時間程度、5000ルクスだと1時間程度が目安ですが、人によって効き方は違います。
光療法は、睡眠リズムを改善する作用があります。
使用するライトは、アマゾンで数千円から買えるものがあるので、うつ病でなくても、睡眠に悩んでいる方などは試してみる価値がありそうです。
いずれにせよ、うつ病の治療のバリエーションが広がってきているのは確かだと言えます。
高齢者のうつ病の場合、医療が介入することで治る確率が高いので、あれこれと試す姿勢を大事にしてください。
うつ病の大きな原因は、脳のソフトウェアにある？
薬物であれ、ECTであれ、生物学的治療といわれるものは、脳のハードウェアを治療しようというもので、数週間から数カ月のうちにかなり良くなることが多いものです。
特に高齢者にはその傾向が多く見られますが、残念ながらうつ病の場合、再発が多いという問題点があります。
ある統計によれば、初発（初めての発症）から5年以内で40％、最終的には60％が再発するといわれています。
高齢者の場合、それまでうつになったことがない人が、年齢を重ねてから発症することは珍しくありません。
高齢者は若い人と比べてセロトニンが少ないので、薬物療法の場合、少量の薬でも長く使うことで、かなり再発を防ぐことができるというのが、私の印象です。
うつ病というのは、セロトニン不足やそれにまつわる脳由来神経栄養因子（BDNF）と呼ばれる物質の不足による神経細胞の傷つきなど、脳のハードウェアの故障であることは否定しませんが、脳の使い方や考え方の偏りなど、脳のソフトウェアの故障が大きな要因なのではないかと、私自身は考えています。
コンピュータサイエンスが発達してきて、例えば、パソコンの動作が突然停止して操作を受け付けなくなってしまったフリーズ状態に陥ったとき、いまでは、機械の故障というより、ソフトウェアの故障と考え、機械の部品の交換をしなくても、ある種の操作で治ることが多いでしょう。
もちろん、熱を持ち過ぎたとか、電源の不具合のようなハードウェアが問題のケースもありますが、その場合でも機械本体の部品の交換が必要になることは稀です。
ここからは私の仮説ですが、脳でも、ソフトウェアの故障のために、フリーズしたような状態になってしまうことがあり得ます。
具体的には、神経伝達物質の異常が起こるということです。
つまり、セロトニン不足がうつ病の原因なのではなく、脳のソフトウェアの故障によって生じたセロトニンの減少によって、うつ病が起こるのではないかということです。
ただ、セロトニンが減っている時に、薬でセロトニンを足してあげると精神状態がかなり良くなるのも確かです。
例えば、「風邪薬を発明したらノーベル賞」といわれるように、風邪のウィルスに直接効く薬はありません。
ただ、風邪のウィルスによって引き起こされる熱や咳を止める薬はあります。
風邪による症状を解熱剤や鎮咳剤で良くしてあげると、ウィルスは残っていてもかなり元気になります。
そして、元気になったところで、免疫力で自己治癒をするというのが、風邪の治療のモデルです。
もちろん、薬を使わなくても、自然治癒力のみで治ることもあります。
ただ、薬を使った方が、回復が早いのが一般的です。
うつ病も同じで、脳のソフトウェアの故障で生じた、不安感や不眠や抑うつ気分に、薬でセロトニンを足してあげると、これらの症状がかなり落ち着きます。
つらい症状が良くなった後は、自己回復力で治るのではないかと、私は考えています。
ただ、ソフトウェアの故障を残したままだと、また嫌なことがあったり、ストレスがたまったりすると、セロトニンが減り、再び、うつ病になってしまうのです。
再発を防ぐには、カウンセリング治療が必要
一時的な症状の回復には薬などでの治療が有効ですが、うつ病そのものの治療にはなっていないというのが私の考え方です。
ソフトウェアの故障の場合、薬では良くなりません。
それを治すのが「精神療法」、いわゆる「カウンセリング治療」です。
例えば、「子どもが結婚して親元を離れ、寂しい状態になった」「定年退職後、友達がいなくて寂しい」「脳梗塞の後遺症で身体が不自由になった」「配偶者と死に別れた」など、高齢期にはさまざまなつらいことが起こります。
それに対して、「もう自分は一生孤独だ」と考えるか、「孤独になったが、他にいい人と知り合える可能性はなくはない」と考えるかで気分はだいぶ違うでしょう。
身体が不自由になった際、「もう昔の自分でない」「世間の厄介者になった」と考えるか、「身体は不自由だが、頭はまだしっかりしているし、できることはある」と考えるかでも違うはずです。
うつ病というのは、将来起こることを決めつけたり、完全でない自分はダメだと考えたり、世の中の人を敵か味方かに分けてグレーが認められないというような、「うつ病になりやすい思考パターン」の人に起こりやすいものです。
これを私はソフトウェアの故障なのだと考えています。
「以前は体力と根性で乗り越えられたものが、だんだんできなくなる」「会社にいる頃はうまく人間関係を築けていた人が、新しい人間関係が作れない」など、それまでは脳のソフトウェアに故障があっても対応できていたものが、高齢になると、うつ病へとつながってしまうことも珍しくありません。
カウンセリング治療では、このような不適応な思考パターンを、もう少し現実的なものに変えていくこと、いろいろな考え方ができるようになることを目標にします。
それができるとうつ病は治っていくし、再発もしにくくなります。
【今回のまとめ】
・高齢になってからのうつ病は、薬物療法がよく効く。
・抗うつ薬の種類はさまざま。効果と副作用を知って服用を。
・新しい薬は、セロトニンに作用するタイプが主流。副作用も少なめ。
構成／寳田真由美（オフィス・エム） イラスト／たつみなつこ
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