海水注入中断問題にみる組織のチェック体制

　昨日の日経新聞に『海水注入、実
は中断せず』の記事が掲載されてい
ました。
　新聞やテレビでも頻繁に報道されていたの
でご存知のかたも多いと思います。

　３月11日の東日本大震災翌日の12日に、
福島原発１号機への海水注入を一時中断し
たという問題について、東電本店は中断を指
示したにも関わらず、現場の所長判断で実
際には中断が行われていなかったことが判
明。

　政府・東電・現場における指揮命令系統が
機能しておらず、それぞれが自己判断で行
動したり、責任回避に奔走するなど組織全
体としての意思統一がなされていなかった。

　今回の問題では、政府・東電本店
・現場発電所長のそれぞれに以下
のような指示および確認が徹底されていなか
ったように思います。

１．政府による東電本店への指
　示および実施後の確認の徹底
　東電の報告だけに頼らない、原発の稼働状
況を監視するモニタリングシステムを経済産
業省等の中央官庁が持つことも必要だと思い
ます。

２．東電本店による現場発電所
　への指示および実施後の確
　認の徹底
　所長への口頭による確認だけでなく、海水
注入中断を確認できるシステム等の対応も
必要だと思います。

３．現場発電所長の自己判断
　による海水注入を中断しない
　旨の本店への事前報告
　現場所長が事前に本店に報告しなかった
原因が、本店を信頼していなかったことにあ
るとすれば、組織としては致命的な状況だ
と思います。

　それぞれが相手の報告を鵜呑みにして、
その報告を他の手段で確認する「ダブル
チェック」体制を持っていないことが原因
だと思います。

　相手を信じることも大切ですが、相手が
「人間」であり、間違えることもあるし、自
分を守るために「ウソをつく」こともある
ということを頭の片隅に常に持っていなけれ
ばいけないと思います。

あいうえおあいうえおあいうえおあいうえおあ
　原子力発電という、一歩間違えば多くの人
の命を奪いかねない凶器に関することです
ので、間違いだったでは済まされない事態
です。　
　


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