ため池の水を水道水として供給していた件について.
数ヶ月前から,水がくさいということで利用者が問い合わせしていたのに,原因がずっとわからなかったことが,接続を間違ったという最初の問題に加えて,さらに問題だと思う.
水の安全性は大切な問題で,実際今回は乳児が被害に遭っている.
だから,万が一の誤接続に備える必要は,命に関わることもある水を供給するという業務には必須のことだろう.
工事をした後,すぐに水質検査して接続が正しいか確認する処理がなかったであろうことも驚きだし,水がにおう,といわれてもなお,水質検査がなかったであろうことも驚き.
工事の直後と,最初の問い合わせ時と,少なくとももっと早く原因を見つけるチャンスは2回あった.
間違うことがそもそもありえないことで,まさか誤接続がないだろうという思い込みが原因の解明に悪影響ををもたらしたということは,十分に考えられるが,その点を考慮して,何か水道に関して利用者から問い合わせがあった際に従う手順をマニュアルとして定めておくことが,常識だと思う.
今回,塩素の有無が有力な材料となったようだが,そんな塩素の有無くらいなら,問い合わせごとにチェックするというマニュアル作っとけよ,と思う.
まちがってても,影響が少ないようなサービスならてきとうでもいいけど,水だからなあ.
ようするに,思い込みによって簡単な間違いも見落とすことが人間にはあり得るのだから,それを考慮してしっかりとしたマニュアルを作る必要があるのではないでしょうか,ということ.
数ヶ月前から,水がくさいということで利用者が問い合わせしていたのに,原因がずっとわからなかったことが,接続を間違ったという最初の問題に加えて,さらに問題だと思う.
水の安全性は大切な問題で,実際今回は乳児が被害に遭っている.
だから,万が一の誤接続に備える必要は,命に関わることもある水を供給するという業務には必須のことだろう.
工事をした後,すぐに水質検査して接続が正しいか確認する処理がなかったであろうことも驚きだし,水がにおう,といわれてもなお,水質検査がなかったであろうことも驚き.
工事の直後と,最初の問い合わせ時と,少なくとももっと早く原因を見つけるチャンスは2回あった.
間違うことがそもそもありえないことで,まさか誤接続がないだろうという思い込みが原因の解明に悪影響ををもたらしたということは,十分に考えられるが,その点を考慮して,何か水道に関して利用者から問い合わせがあった際に従う手順をマニュアルとして定めておくことが,常識だと思う.
今回,塩素の有無が有力な材料となったようだが,そんな塩素の有無くらいなら,問い合わせごとにチェックするというマニュアル作っとけよ,と思う.
まちがってても,影響が少ないようなサービスならてきとうでもいいけど,水だからなあ.
ようするに,思い込みによって簡単な間違いも見落とすことが人間にはあり得るのだから,それを考慮してしっかりとしたマニュアルを作る必要があるのではないでしょうか,ということ.