人生最後の約10年は「不健康」
長生きだけど不健康、人類未到の難題にケアシフトの要請
2014/07/09
松下博宣氏
ケアシフトによって、さまざまな問題をはらみながらも保健・医療・福祉サービスのあり方が変化している。その変化の只中で新しい「ケア・キュア・サイクル」が回りつつある。個人、企業、地域は、人を「健康人的資本」としてとらえ直すことが求められている。その意味で、健康人的資本主義の時代が到来しているのである。
人生最後の約10年は「不健康」
人口の超高齢化と人口減少に直面する日本は、ドイツ、韓国、台湾、中国などに先駆け、人類未踏の境地に踏み入りつつある。世界有数の長寿国となった日本ではあるが、長生きしても健康でない人の数は増える一方だ。
そこで「健康寿命」という考え方に注目したい。健康寿命とは、健康上の問題で日常生活が制限されずに過ごせる期間のことだ。したがって、平均寿命と健康寿命の差が、日常の生活に制限が生じる「不健康な期間」となる。2010年の厚生労働省の調査によると、この「不健康な期間」は男性で70.4歳の時点から9.1年、女性で73.6歳の時点から12.7年となる。
10年前後もある日本国民の「不健康な期間」（＝平均寿命－健康寿命）
データ出所：厚生労働省（2010年）
高齢化社会では、認知症を患い要介護状態となったり、脳卒中、心不全、ガン、その他慢性疾患を抱えていたりする高齢者の人口が増加するのはほぼ確実だ。
さて、ここで注意したいのが、高齢者の範囲である。「高齢化現象」という言葉を聞けば、65歳以上人口の増加を連想する読者は多いだろう。
しかし、高齢化現象においては、65～74歳の人口よりも、75歳以上の人口が急増するのである。つまり、前述した「不健康な人生の期間に身を置く人々の数」が急増する。だから問題は深刻なのである。1年につき約1兆円ずつ高騰している国民医療費の財源問題があり、いかに健康な人々を増やすのかが重要な政策課題だ。
換言すれば、罹病してからの事後的な治療やケアではなく、罹病しないための事前の予防や健康増進が問われている。
難問だからこそ、バックキャスティング思考
「私はまだ若いし、75歳を迎えるまでまだ30年以上もあるから、そんな話は関係ない」と思う人がいるかもしれない。
それは間違いだ。
将来のあるべき姿を発想の出発点として「今」を大胆に変える。この発想法をバックキャスティング思考という。概ね20歳代の過ごし方が30歳代の健康を左右し、30歳代の過ごし方が40歳代の健康を左右する。同様に、50歳代、60歳代、70歳代・・・と続いていく。
今、あなたは40歳の働きざかりだとしよう。身長170cmで体重が80kg。ここ数年の健康診断の結果、要注意項目が数カ所ある。あなたは、定年を迎えた頃、まだまだ元気でいたいと願っている。子育ても終わってやっと自由の身になってから、学生の頃没頭したアウトドア・アクティビティーも再開したいし、海外旅行にも頻繁に行きたいと願っている。
だとしたら、今の生活を今すぐ改善すべきだ。最低週3回は緩めのジョギングやサイクリングといった有酸素運動を生活に取り入れ、食生活を改善し、体重を徐々に落としておきたい。
超高齢化社会では、すべての年齢層の人々がバックキャスティング思考を行い、今と将来の健康を考え、即実践すべきである。自分の身を守るためにも、国や地方公共団体の医療費負担を軽減していくためにも必要になる。
疾患パターンが変化、色あせる19世紀ドイツの医療モデル
社会システムは、不健康な人の急増を織り込んで大きく変化しつつある。すなわち、治療（キュア）やケア（全人的な支援・介護）の担い手が激変しているのである。
そもそも、人口構造がピラミッド型で、若年層が人口の中心だった時代の疾患は、どちらかといえば急性疾患（急に発症し経過の短い疾患）が中心だった。今日の日本の医療は、主に急性疾患の治療をターゲットとした19世紀ドイツをモデルとする近代西洋医療を範にしてきた。
医学的介入システムでは、ドイツの医学者ルドルフ・ウィルヒョーが確立した、「細胞の病変」を疾患の原因として特定する細胞病理学、病因論が現代医療において強力なパラダイムとなっている。さらには、古く宰相ビスマルクによって樹立された、労働者の互助と政府による管理によって重篤な疾患リスクと治療コストを事前にプールする社会保障システムも日本を方向づけてきた。
単純に言ってしまえば、キュアの担い手たる病院とは、これらのパラダイムを前提とするシステムだ。若年人口が中心の時代は、疾患発症パターンは単一疾患が大半であり、患者は病院で受診し、治療のめどが立つと社会復帰していく急性疾患へのキュアが中心だった。
ところが、高齢者は、急性期では完結せず、それに続き、回復期、慢性期、終末期という長期にわたる地域ぐるみのケアが必要になってくる。慢性疾患や合併症を伴うケースが多いので、完全に回復するというのは残念ながら稀であり、終末期に向かってそれぞれ人生の駒を進めるのである。
時代のすう勢はキュア中心の病院からケア中心の多様なシステムに変換していくと見立てられる。ただし、だれもが、いつでも、どこでも、必要なケアを受けることができる状態が理想だが、現実はまったくそうなっていない。
理想と現実のギャップが大きい難題ほど、バックキャスティング思考をやってみるべきだ。だからシルバーイノベーションの視点で見れば、そこにはソーシャルビジネスの機会が無限にあると言ってよい。
このような背景があり、下図に示すように「キュアからケアへ」、そして「施設中心から地域・在宅中心へ」とニーズが輻輳的にシフトしつつあり、現在それに対応するために多様なケアサービス・システムが雨後の竹の子のように生まれつつある。
保健・医療・福祉サービスのケアシフト
慢性疾患持ちは、ケアとキュアをめぐる
慢性疾患の患者は単一のシステムに依存するのではなく、上図の多様なシステムをぐるぐる回るようにしてケアやキュアに関わる保健・医療・福祉サービスを受ける。筆者はこのサイクルを「ケア・キュア・サイクル」と呼んでいる。
高齢になると、けがをしやすくなるし、病気にもかかりやすくなる。そして、そのような人々は好むと好まざるとに関わらず、ケア・キュア・サイクルに入っていくのである。そして高齢化とともに、だんだんとキュアよりもケアに対する依存が強くなっていく。
このような現象をシルバーイノベーションの視点で見れば、問題山積である。たとえば、政府が助成金まで付けて急速な普及を後押ししている「サービス付き高齢者用住宅（サ高住）」。建物の認可基準は一応あるものの、肝心のサービスや他の医療機関との連携については玉石混交の状態だ。
質を評価して、利用者やその家族がサ高住を選ぶときのサービスの質に関する情報があまりにも不足している。客観的なサービスの質の評価に責任を持つ第三者団体などを設立して、利用者の選択・判断基準に資するべきだろう。
さて、米国やオーストラリアなどでは、シームレスなキュア・ケア・サイクルの確立に向けて、医療マネジメント改革がどんどん進行している。日本の医療界では「連携」がやたらと強調されてはいるが、連携は中間的なステップに過ぎない。その先には「統合」があることを認識すべきだ。
米国の事例を見れば明らかである。米国では1990年代以降、保健・医療・福祉サービスを提供する多様な機関や施設を、同一の資本のもとで垂直的に経営統合した「インテグレイテッド・ヘルスケア・ネットワーク（IHN）」が急増している。
たとえば、バージニア州のセンタラ・ヘルスケアは、地域住民の代表を理事会のメンバーにすることにより、地域医療の受益者、当事者である住民のガバナンス参加を担保している。そして、経営実務は医療マネジメント学の学位と実務経験を持つ優秀なプロフェッショナルに委託し、地域の各施設を統合することによってシームレスなキュアやケアサービスを実現。投資と運営のムリ、ムダ、ムラも排除している。売り上げは約2500億円。州政府からの助成に頼ることなく、年間100億円程度を貧困者向けの慈善医療サービスに振り向けている。
日本的な「新しい資本主義」の要請
以上、ケアシフトが急速に進み、保健・医療・福祉サービスの転換期に顕在化するであろう大きな変化の一端を描写してみた。
しかしながら、保健・医療・福祉サービスを市場原理にのみ委ねるのは大きな間違いだ。なぜなら、このようなサービスは社会の公共財、準公共財的性格が強く、社会的包摂（※）が問われるからである。
（※）国民一人ひとりの社会参加を保障すること。社会的排除の対義語
たしかに米国では、インテグレイテッド・ヘルスケア・ネットワークなどの経営イノベーションが活発に勃興してはいる。だが、米国の保健・医療・福祉サービスの社会制度設計には大きな問題があることに注意しなければいけない。
米国では、何の医療保険にも加入できない人々がおよそ5000万人も存在する。金持ちは非常に高度で洗練された保健・医療・福祉サービスを享受できるものの、持たざる人々は社会から排除されているのが米国だ。
米国では特に医療サービスを私有財であるととらえる向きが強い。それぞれの所得やニーズに合わせ、民間の医療保険に加入し、事前に取り決められた条件で医療サービスにアクセスしていくのである。オバマ大統領が、皆保険制度に習った通称「オバマケア」として新制度を導入しようとしたとき、共和党支持者を中心に「大きな政府を招く危険」や「個人財産と選択の自由を阻害する」と反対する意見が強く、今でもその傾向は続いている。
かたや日本では、医療は国民皆保険という名称が示すように、幾多の改変や変質を経ながらも、「国民皆の保険」という原則が守られていている。言い換えると、日本では、保健・医療・福祉サービスは、互助、互酬に立脚した「社会的共通資本」（※）の性格が強いのだ。
（※）宇沢弘文『社会的共通資本』、2000年
しかたがって、営利⇔非営利、市場⇔公共、競争⇔共存、製造業⇔サービス業といった二項対立を超えた、新しい社会的共通資本としての健康マネジメントが問われる。従来型資本主義の経営、つまり、営利、市場、競争、ものづくりモデルだけではとうてい太刀打ちできないのは明らかだ。
先に、人口変化と疾病パターンの変化という側面から、日本は人類未踏の境地に突入しつつあると述べた。ケアシフトは、それに対応するための社会システムづくりにおいて、新しい資本主義とマネジメントを要請するものなのである。
これも人類未踏の課題だ。
拡張される「健康」の意味
世の中で人が重きを置く価値は多様である。ケアシフトは時代を通底する大きな価値観のシフトを伴う。ケアシフトとともに、老若男女を問わず人口の超高齢化と人口減少が進む日本においては、「健康」という価値に、個人、組織、社会を問わず重きを置きつつある。
さて、ここで健康とは何かを改めて考えてみよう。世界保健機構（WHO）は1998年に健康の定義を更新した。それによると、「健康とは身体的・精神的・霊的・社会的に完全な良好な動的状態であり、単に病気あるいは虚弱でないことではない」とされる。
分かりにくい部分を解説してみたい。まずは「霊的な健康」と「社会的な健康」だ。「霊的な健康」は原文では「spiritual」となっている。これは「霊的」と訳すこともできるが、一般的により分かりやくす「スピリチュアルな健康」と筆者は訳したい。
スピリチュアルな健康とは、人生の有意味感、希望、充実感、安らぎなどがもたらしてくれる健康である。貧乏でも、みずみずしく横溢した生きがいに支えられている人は、いくらお金持ちでも、人生に空虚さを抱いている人よりも健康であるとWHOは見立てるのである。
もちろん、死後の世界を信じる人にとっては、「死んでからどうなる？」という確信が重要になるだろうし、死後の世界など鼻から信じない唯物論者にとっても、その人なりの死生観の構えが重要になってくる。
スピリチュアルな健康が失われると、人はスピリチュアルなペイン（痛み）を感じる。「なぜ私だけが、こんなに苦しまなければいけないのか」とか「私の人生がこんなにも虚しいのはなぜなのか」という問いに、自ら納得できる答えを出せない時、スピリチュアルペインが生じる。不条理かつ実存的な、鉛のように重くて暗い痛みだ。
社会的な健康も意味深長だ。人はその人ひとりきりで生きていくことはできない。家族、友人、仲間、恋人、配偶者、子供たち、あるいは職場の同僚や地域の様々な人との絆、関係性があってはじめて十全に生きていくことができるものだ。
健康診断の結果、まったく問題のない子供でも、クラスで陰湿ないじめにあっていれば、クラスという小さな社会から疎外さることとなる。職場でパワーハラスメントが頻発していれば、職場という小さな社会の健康度合いは低くなる。また、社会に内在する所得などの格差が「健康格差」を生み出しているという実証的な研究もある（※）。
（※）近藤克則『健康格差社会』、2005年
このように、単に病気あるいは虚弱でないことが、イコール健康というわけではなく、身体、精神、スピリチュアルな構え、身の回りの社会との関わりにおいて、バランスよくはつらつと活動している状態が健康なのだ。
「人的資源」は「人的資本」へ、さらに健康人的資本主義
経済成長が続き、潤沢な労働人口が次から次へ労働市場に入ってきた時代、人材は「人的資源」と考えられてきた。しかし、人口が減少する現代では、「資源としての人」から「資本としての人」へと変化してきている。ゆえに筆者はヘルシー・ヒューマン・キャピタル（健康人的資本）という考え方を提唱している。
健康人的資本においては、イノベーションを実現するアプローチとして「個人」「職場」「地域」という3つの視点が重要だ。
まずは「個人の視点」。ケアシフトが進む世の中になって、自らのライフスタイルに合わせて健康的に生きていく構えと創意工夫が必要になってくる。そのためには、自由に健やかに生きていくための健康に関する教養（ヘルスリテラシー）と、前述したバックキャスティング思考が問われるのだ。
ヘルスリテラシーとは、健康増進、予防、保健・医療・福祉サービスに関する情報を探し出して、きちんと理解し、評価し、活用する力のことだ。 その力があれば、より良い意思決定ができ、健 やかに生きていくための助けになる。
人類史上初となる超高齢化、人口減少の鳥羽口に立つ日本は、義務教育レベルからヘルスリテラシーを高めていく必要があろう。
残念ながら、現行の治療方法や薬剤の中には、必ずしも効果が科学的根拠に裏打ちされたものばかりでなく、真に安全で効果的とはいえないものも混ざっている。昨今世を騒がせている血圧の「基準」とて、細分化された学会によって、異なるものが平然と提出される有様だ。情報の真贋を見極め、誘導されたり、だまされたりしないように、健全に疑うことも健康であるための構えだ。
次に、「企業・職場の視点」によるアプローチが必要となる。これからの企業を担うのは、単に職務遂行能力が高く、成果を生み出せるだけでは不十分で、健康であることが強く求められるからだ。
この点では、健康の管理、維持、増進に金がかかる米国の先進事例「コーポレート・ヘルス・アチーブメント・アワード」が参考になるだろう。米国には優良健康経営表彰というシステムがある。これは、企業ぐるみで従業員の健康レベルを上げ、業績向上に結びつけようとする取り組みを表彰するものだ。
「健康な職場」という指標があり、（1）健康な職場づくりのマネジメントとリーダーシップ、（2）健康な従業員、（3）健康環境、（4）健康組織という4つのカテゴリーに合計17の評価軸があり、これらを用いて第三者委員会が評価・表彰するというものだ。
1997年以降、この賞を受賞した米国企業は33社に上る。実証的な相関分析によって、健康な職場運動に熱心に取り組んでいる企業グループは統計学的に有意に企業業績が優良であるという。換言すれば、健康な企業は儲かるし、従業員の健康を増進させるという社会的責任をよく果たしているということだ。
健康な職場づくりは「健康経営」によって実現されるという信条のもとに、日本でも注目すべき取り組みがある。日本政策投資銀行は、融資対象企業の健康経営度合いを格付けし、金利面での優遇措置に連動させている。
このように企業、団体などの就労組織では、大きく「健康人的資本」という考え方に大きく舵をきっているし、この傾向は今後強くなっていくと考えている。
地域起点の「三方良し」社会イノベーション
最後に「地域コミュニティーの視点」だ。地域にとっても、住民を健康人的資本としてとらえ直すべきである。地域住民が罹患することによって負担する医療費はどの自治体にとっても頭痛の種になっている。
大田原市健康政策課は2013年からウォーキング推進事業の「めざせ300万歩」を始めた。富士通と共同開発したアプリをスマートフォンにダウンロードして、スマートフォン内蔵の歩数計により市民各自が歩数を計測できるようにした。歩くことを習慣化することによって健康レベルを上げていこうという試みだ。
厚生労働省によると、1日に8000歩を歩くことによって1人あたり年間4200円の医療費削減になるという。これを受けて「大田原市民1万人が1日8000歩、年間300万歩を実践すれば4200万円の医療費削減効果がある」と津久井富雄市長は説明する。
現在の登録者数は、市民の半分にあたる5000人ほど。参加者はスマートフォンを通して、個人別の累積歩数や日・週・月ごとの歩数、参加者コミュニティー内のランキング、生活習慣病予防情報や健康増進イベント情報など、多様な情報をシェアできる仕組みだ。
また地域に根ざしたNPOなども独自のアプローチで健康人的資本づくりに取り組んでいる。戸枝陽基氏が率いる組織は、発達障害を持つ6歳までの子供たちの支援事業として「チャイルドケアほわわ」を運営している。同時に、成人の障害者が就労して賃金を得るラーメン屋、喫茶店、雑貨店、パン屋、農園、アトリエなど13種類もの業態を展開している。地域の使われなくなった店舗などを再利用し、障害者に地域社会での役割と賃金を与え、それらのサービスを地域の人々が共感を持ちながら利用する。
聞き取り調査に快く応じてくれた戸枝氏は「これが"三方良し"の社会イノベーションモデルですよ」と説明してくれた。
障害を持つ人々が共同で生活をする場づくりにも積極的だ。街中の一軒家をまるごとグループホームにしたり、ビルの1フロア全体をグループホームにしたりするなど、戸枝氏が手がけるグループホームは多様だ。また「生活支援センターあっと」を全国4カ所で運営し、デイサービス、ホームヘルプ、ショートステイ、日中一時支援、移動支援などのきめ細かいサービスを提供している。
ポイントは、障害者一人ひとりのニーズに向き合い、多様な就労組織を手作りでこしらえ、街の再開発や地域活性化に貢献していること。そして、以上の三方良しの「社会イノベーションモデル」の取り組みが、地域を越えてスケールアウトしていることだ。
いずれにせよ、地域コミュニティーでは、前例にとらわれない政策イノベーション、形式にとらわれない社会起業家による社会イノベーションが、健康人的資本づくりにとってもより一層重要になってきている。
◇ ◇ ◇
本稿では、ケアシフトによって、資本主義のあり方も、大きく健康価値と健康人的資本の側面から変質しつつある状況をデッサンしてみた。いわば健康人的資本主義は、人類史上未踏の超高齢化と人口減少が進み、ケアシフトが亢進する実験国家日本から生まれてくるべきものだろう。
松下博宣（まつした ひろのぶ）
NPO国際社会起業サポートセンター理事。神奈川県立保健福祉大学客員教授、札幌市立大学客員教授。東京農工大学工学府産業技術専攻前教授（2008～2013）。保健・医療・福祉サービスを中心とした社会イノベーション、技術イノベーションを専門とし、研究、コンサルティング、執筆活動を行う。早稲田大学商学部卒業、コーネル大学大学院修了。ヘイグループの経営コンサルタントを経て、株式会社ケアブレインズを起業し代表取締役に就任。その後同社を上場企業に売却後、アカデミアに転ずる。内閣府経済社会総合研究所社会イノベーション研究ワーキンググループ委員（2008～2009）。活動の詳細はhttp://hironobu-matsushita.com/
あんまり従業員が健康かどうかを評価する社会になると
病気がちな人は追い出されるんじゃない？
でも、病気にならないよう、今、健康な人が予防しようと
努力することはいいことだ。
健康になるよう、酒やタバコやドラッグ類を避けるように
都道府県や会社が後押しするのもいいことだ。
不健康になる人は、周りの指導が足らなかったせいもある。
そうそう、エイズやその他の性病にかからないよう、
不特定多数の人と無茶な交わりをすることも止めるよう
都道府県や学校が指導することも大事だ。
性病にかかると炎症のため卵管が詰まったりして
子供を産めない体になる場合もある。
エイズにかかると、本人も辛いし治療費などを考えると
社会的にも大変な損害だ。
健康な日本人を増やすことはいいことだ。