今日は実習記録のSOAPについて
説明したいと思います！
病院のカルテでの看護記録は
ほとんどがSOAPによって書かれています。
〜私を例として紹介〜
例)A氏 21歳 既往歴なし
S喉が痛い。
Oバイタル異常なし
上記の訴えから咽頭痛あり
喀痰、咳嗽あり
咽頭部腫脹あり
鼻汁なし
wbc 5/26 7000
6/26 10000
A発熱はないが、喀痰、咳嗽見られ、咽頭痛、咽頭部の腫脹があることや、白血球数が上昇していることから、咽頭炎であると考えられる。
P咽頭炎の症状として、発熱が考えられるため、継続して体温の測定を行うとともに、咽頭部の腫脹軽減のため、アイスノンを使用したり、喀痰がしやすいようティッシュなどの環境整備を行う。また、咳嗽により、周囲への感染が起こらないよう感染予防行っていく。
※これは私の今の状態です(笑)
SOAPとは何か
S（subjective) ：主観的情報
O（objective） ： 客観的情報
A（assessment)： 評価
P（plan） ： 計画
つまり
S情報は患者または家族の話したこと
O情報は自分が見て得た情報
Aはそこからどのような疾患で
どのような症状がでていて、
これからどうなっていくのか
PはAに対して、何が必要なのか
どのように改善していくか
を記載していく。
疾患を診断するのはドクターでしょ？
と思うかもしれないが、
常に患者の側にいるのは看護師だ。
そのために今ある症状から何の疾患なのか
予測できなければならない。
今回の例は咽頭炎に多い、
発熱、咽頭痛、咽頭部の腫れを観察した。
同時に感冒症状(いわゆる風邪)も観察しておくことで、疾患を絞れるように情報を取っておいた。
これらは知らなければ書くことができないため、教科書や参考書を使って調べるしかありません！
分からないことがあれば、先生や身近にいる看護師、又は私に聞きましょう😝
DMお待ちしております！
Twitter: @nursing_arisa
