新天地を求める会で行ったアンケートの内容です。量が多いので2回に分けます。
なお、これ以外に村民気持ち調査と題して、80項目の我々の感じていること、言いたいこと、あるいは村長が思っているだろうことを羅列し、同じ気持ちのものに印をつけてもらいました。
１．あなたの年齢を下記からお選びください。
① ０～１５才 ② １６～１９才 ③ ２０～２９才 ④ ３０～３９才 ⑤ ４０～４９才 ⑥ ５０～５９才 ⑦ ６０～６９才 ⑧ ７０～７９才 ⑨ ８０才～
２．あなたの性別を教えてください ① 男性 ② 女性
３．震災時の家族構成をお聞かせください。
４．現在の家族構成をお聞かせください。
５．村での居住状況を下記からお選びください。
① 自宅・持家（世帯主） ② 自宅に家族と同居 ③ 賃貸住宅（アパート、借家） ④ 寮 ⑤ その他（ ）
６．震災前の職業を下記からお選びください。
① 自営業 ② 農業（自営） ③ 農業（従業員） ④ 会社員 ⑤パート・アルバイト
⑥ 公務員 ⑦ 会社役員 ⑧ 無職 ⑨ その他（ ）
７．現在の職業を下記からお選びください。
① 自営業 ② 農業（自営） ③ 農業（従業員） ④ 会社員 ⑤パート・アルバイト
⑥ 公務員 ⑦ 会社役員 ⑧ 無職 ⑨ 見守り隊
⑩ その他（ ）
８．あなたが避難前に住んでいた行政区はどちらですか。
９．現在どのような形で避難されているか下記からお選びください
① 村が用意した仮設住宅
② 村が用意した宿舎や公務員住宅
③ 自分で手配した県の借り上げ住宅
④ 村や県の補助を受けずに自分で手配した住宅
⑤ 親せきや友人宅
１０．帰村についてお聞かせください。
村は除染して帰村することを計画していますがあなたはどう思いますか。
① 今すぐにも帰村したい
② 帰村するつもりはない ⇒ 11.へ
③ 国（村）が安全宣言すれば帰村する ⇒ 12.へ
④ 宅地が1mＳＶ／年以下になれば帰村したい ⇒ 12.へ
⑤ 宅地が５mＳＶ／年以下になれば帰村したい ⇒ 12.へ
⑥ 宅地が２０mＳＶ／年以下になれば帰村したい ⇒ 12.へ
⑦ 宅地と農地が1mＳＶ／年以下になれば帰村したい ⇒ 12.へ
⑧ 宅地と農地が５mＳＶ／年以下になれば帰村したい ⇒ 12.へ
⑨ 宅地と農地が２０mＳＶ／年以下になれば帰村したい ⇒ 12.へ
⑩ 村全体が1mＳＶ／年以下になれば帰村したい ⇒ 12.へ
⑪ 村全体が５mＳＶ／年以下になれば帰村したい ⇒ 12.へ
⑫村全体が２０mＳＶ／年以下になれば帰村したい ⇒ 12.へ
１１．帰村するつもりはないと答えた方にお聞きします。
① その理由は何ですか（いくつでも可）
①-1 除染が困難
①-2 原発事故の収束に期待できない
①-3 健康問題が不安
①-4 子どもや孫は帰せない
①-5 帰村しても仕事がない
①-6 帰村しても農業ができない
①-7 国（村）が安全と言っても信用できない
①-8 帰村しても生活インフラが整っていない
② 帰村しない場合どうしたいか下記からお選びください。
②-1 集団での移住を希望する
②-2 個別での移住を希望する
②-3 形にこだわらず移住を希望する