Am J Gastroenterol. 2024 Feb 23. doi: 10.14309/ajg.0000000000002634. Online ahead of print.
背景
・十二指腸腫瘍に対して内視鏡的切除は有用
・EMRは生検での線維化やBrunner腺などの影響でliftingが悪いときがある
・UEMRはR0切除率が有意に高く、遅発性出血のリスクも低いとの報告もある
・CSPも小型の十二指腸腫瘍に対する治療に有用であるとの報告もある
・UEMRとCSPの治療成績を比べた研究はない
・粘膜下層を含む確実な切除を評価項目としたUEMRとCSPのRCTを行った
方法
・12mm以下のSNADETでVienna classification category 3
・腸型腺腫と予想されるものを対象
・悪性度はWOSの有無で判断
・複数の病変を有する患者では、解析単位の独立性と分布を保つため、スネア治療を予定している最大の病変のみが登録された
・粘膜下層の面積と長さはImageJを用いて測定し、粘膜下層の厚さは粘膜下層の面積を粘膜下層の長さで割った値として算出した
・十分な垂直R0切除率（SVR0）が本試験の主要アウトカムであった。層の厚さに関係なく、病変全体の下に十分な粘膜下層を含むR0切除をSVR0と定義した。
・副次的アウトカムには、en bloc resection rate、R0 resection rate、切除時間、閉鎖時間、総手術時間、標本サイズ、絶食期間、入院期間、有害事象、局所再発率などが含まれた。En bloc切除とは、内視鏡的に病変を1個で完全に切除したものと定義した。R0切除は、組織学的に切除断端陰性が確認された一括切除と定義した。切除時間はスネア装着から完全切除までの時間を計測した。閉鎖時間はクリップ鉗子装着から縫合終了までとした。全処置時間は切除時間と閉鎖時間の合計と定義した。有害事象は7項目（筋層損傷、手技内穿孔、遅発性穿孔、全出血、手技内出血、遅発性出血、誤嚥性肺炎）に細分化した。手技内穿孔は、内視鏡画像で腹膜脂肪が確認できるものと定義した。遅発性穿孔は、腹部CTで消化管外に空気または管腔内容物が認められる腹痛と定義した。手技内出血は止血を要する出血と定義した。遅発性出血は、内視鏡的止血を必要とした吐血またはヘモグロビン低下を伴う出血と定義した。総出血は、手技内出血と遅発性出血の合計と定義した。局所再発は切除6ヵ月後に内視鏡的に評価した。
結果
・129例の患者の特徴を表1にまとめた。患者の年齢中央値はUEMR群で有意に高かったが、他のすべての患者特性は2群間で均衡していた。病変の大きさの中央値はUEMR群で7mm、CSP群で6mmであった。両群とも患者の約80％を非専門家が治療した。
・UEMR群のSVR0率は65.6％（42/64例）であった。一方、CSP群のSVR0率は41.5％（27/65例）であった。SVR0率はUEMR群でCSP群より有意に高かった（P = 0.01）。
・両群の治療成績と臨床経過を表2にまとめた。両群ともen bloc切除は90％以上の高率で達成された。R0切除率は両群間に有意差はなかった。UEMR群では切除時間、閉鎖時間ともに有意に長く、総治療時間も有意に長かった。絶食期間と入院期間に関しては有意な群間差はみられなかった。術中および術後の穿孔はいずれの群でも発生しなかった。UEMR群では2例の術中出血が記録されたが、いずれも内視鏡的に止血された。総出血はUEMR群で多くみられたが、有意差は認められなかった。その他の有害事象に関しては群間差はみられなかった。局所再発はCSP群で1例のみ認められた。
・筋層および粘膜下層ごと切除された病変の割合は、UEMR群がCSP群より有意に高かった（P < 0.01）。粘膜下層の厚さの中央値もUEMR群で有意に高かった（P < 0.01）。
考察
・本試験では、UEMR群の切除標本はCSP群と比較して、十分な粘膜下層を含むものが多かった。R0切除率は両群間に有意差はなかったが、SVR0率はUEMR群で有意に高かった。CSP群では粘膜下層を含まないR0切除の頻度が高く、すなわち、ごく浅い層しか含まない標本が多かったからである。さらに、UEMR群における粘膜下層の厚さの中央値（546μm）は、他の消化管癌の粘膜下層深部浸潤の定義（食道200μm、胃500μm、結腸1,000μm）を考えると、十分な切除可能性を強く示している。
・しかし、切除率とR0切除率は両群で同等であったが、切除時間と総手術時間はCSP群の方がUEMR群より有意に短かった。さらに、有意差はなかったが、総出血イベントはCSP群で少ない傾向にあった。サンプルサイズがもっと大きければ、遅発性出血はUEMR群で有意に多くなっていたかもしれない。これらのデータから、CSPは単純で安全な手技であり、側方切除能はUEMRと同等であることが示唆される。
・WOSの存在と病変の大きさが病変の悪性度と関連するとの報告があるが、SNADETの診断基準はまだ十分に確立されていない。最善の根治切除と浸潤深さを含めた病理診断を達成するためには、粘膜高悪性度新生物が除外できない病変では、粘膜層のみの切除では病理評価が不十分で、粘膜下浸潤深さが過小評価される可能性があるため、CSPの適応を慎重に検討すべきである。一方、粘膜下層が十分にあれば、追加手術の必要性を適切に判断できる。WOSを伴う小さなSNADETで、粘膜低悪性度新生物であると高い信頼性で疑うことができるものに対しては、十分な側方切除可能性、短い手術時間、比較的少ない総出血量、および簡便性から、CSPが望ましい治療法であると考えられる。
・本研究の長所は、ランダム化比較試験デザインとその焦点の新規性である。UEMRとEMRを比較した過去の報告はあるが、UEMRとCSPを比較した報告はない。また、SVR0率は垂直的切除能を評価するための主要評価項目であり、粘膜下層の厚さは支持データとして全例で算出したことを強調しておく。前述したように、これら2つの手技の使用に関する明確な基準は欠如しており、適応は各施設と術者の判断に依存している。われわれの研究はその解決策の可能性を示した。内視鏡的病変所見に基づき、それぞれの手技の利点と欠点を十分に理解した上で、2つの手技をどのように使い分けるかを提案した。
・結論として、本試験では小型のSNADETに対して、UEMRはCSPと比較して垂直方向の切除能に優れていることが示された。しかし、CSPは出血イベントが少なく、手技時間が短く、R0切除率はUEMRと同等であった。ほとんどの小型SNADETに対してはCSPが望ましいが、粘膜低悪性度新生物と確定診断できない病変に対してはUEMRを選択すべきである。
個人的にはUEMRの合併症リスクも決して高いものではないので、EMRのリスクが高い症例はCSPで、それ以外はEMRでよいのではと考える。