皆さんは、
「在宅患者なのに、なんで救急に来るの？」
「なんでさいごまで家で診ないの？」
という思いを持ったことはありませんか？
恥ずかしながら、僕もかつてありました。
ですが、在宅患者でも、適切に判断されれば、救急搬送然るべき、ということを、
在宅医療の立場から経験していますので、報告します。
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去る10月26日、救急医学会でポスター発表をしてきました。
救急病院の勤務医から、現在在宅医療に従事している僕の立場から、
救急医療に関わるスタッフのメッセージです。
『在宅からの救急搬送例に学ぶ在宅医療の意義』
冒頭及び以下は、実際のプレゼンと同じような内容です。
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当院は、外来から、看取りを含めた在宅医療を行う無床診療所です。
2016年の1年間で診療した在宅患者297名のうち、救急搬送した74例について分析しました。
年齢層は、やはり高齢者が多いですが、
重度心身障がい児を含め、文字通り0歳から100歳まで。
背景疾患は、慢性疾患がほとんどです。
一般に在宅でイメージされやすい癌終末期は、4例のみでした。これについては後述します。
搬送理由は、発熱＋α(呼吸状態不良、意識レベル低下、痙攣）、呼吸状態不良、
転倒による骨折疑いが多く、以下、ご覧の通り様々です。
いずれも、在宅医が一度診療し、改善の可能性が見込めると判断したものです。
一方、心肺停止での搬送が3例ありましたが、これも後述します。
搬送先での診断はこのようになりました。
結果的にも、搬送の判断が妥当だったと言えるものがほとんどでした。
搬送後の転帰は、実に2/3近くの例で在宅または元の施設に戻っています。
しかも、その多くは20日未満と、比較的短い入院期間となっています。
これは、いわゆる“出口問題”に悩む急性期病院にとっても、
患者さん・その家族にとっても、大きなメリットと言えると思います。
癌終末期の方の搬送例の検証です。
・膵癌の方の発熱、疼痛、ショック。診断の結果は腫瘍熱疑いで、入院せずに帰宅し、
約2か月後、在宅で看取りました。
・腹膜癌の方の腸閉塞疑いで搬送した例は、搬送先で1ヵ月後に亡くなりました。
・肺癌の脊椎転移による対麻痺が急速に進行した方は、搬送先からホスピス病院に
転院しました。
・食道癌の方の鼻出血での搬送は、止血処置をして帰宅しました。その後間もなく、
在宅で亡くなりました。
このように、癌終末期とはいえ、いわゆる“最期を丸投げ”というような搬送ではなく、
概ね妥当な判断での搬送と言えると思います。
続いて、心肺停止での搬送例の検証です。
これは3例全て同一施設で、①食事中の誤嚥による窒息、
②心不全のある方の急性心疾患疑い、③元々かなり状態の悪い方のnear CPAでした。
いわゆる急変に近いものでもありますが、当院と施設スタッフ及び家族との話し合いが
不十分で、当院に連絡する前に救急車を呼んでしまった、という状況でした。
そのあたりが改善されれば、穏やかな看取りを含め、より良いマネジメントが
できるのではないかと思います。
今後、スタッフへの教育を含め、我々の課題でもあると思います。
結語です！
「在宅患者＝救急医療の適応外」では決してありません！
在宅患者の場合、急性期病院からの退院もスムースであり、在宅医療が救急医療の適正利用に寄与していると言えます。
在宅医療は、“看取るため”の医療ではなく、“さいごまで生きることを支える”医療です！
その目的のために、救急病院の先生方の協力は不可欠です。
私たち在宅医療も、救急医療を支えていきます。
どうぞお互いに、よろしくお願い致します。
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いかがだったでしょうか。
僕自身、これまでの学会発表の中では一番自身のある内容で、
一番伝えたいメッセージでした。
聴いてくれた人からのリアクションはとても良かったです。
「こんなに意識高くやっているクリニックが、各地域にもっと増えたらいいですね」
とも言われました。やった！！
在宅医療の実際を、救急医学会で発表したことに、大きな意味があると思っています。
これからも、現場での仕事はもちろん、色々な形で発信していきます！
