米国被害者団体FFCHSのメールレターより。
被害者からの被害報告アンケートを募集しています。
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Targeted Individual Report of Abuses - June, 2015
http://www.surveymethods.com/EndUser.aspx?96B2DEC696D7C4C493
翻訳しましたのでよろしければご活用ください。
誤訳・不明点がありましたらお知らせください。
官公庁、ニュースメディア、一般の人々に対する統計情報として使用されます。
個人調査情報として公開することはありません。
1.連絡先を記入してください。
名
姓
都道府県・市区郡
国
固定電話
e-mailアドレス
2.アメリカ在住の場合、どの州に住んでいますか？
3.どの地域の州に住んでいますか？
4.アメリカ国外に居住している場合、どの地域に住んでいますか？（アメリカ在住者除く）
5.性別
男
女
6.あなたは双子ですか？
7.右利きですか？左利きですか？それとも両利きですか？
8.民族
アフリカン
アジアン
白色人種
その他
9.性的指向
非同性愛者
ゲイ
バイセクシュアル
性同一性不一致
10.生まれた年
11.雇用状態（状況）
失業中
能力以下の仕事に従事
就業中
12.社会保障給付金を受給していますか？
13.はいの場合その種類
退職金
障害年金
その他
14.最終学歴
高校中退
大検
高校卒業
複数の大学
大学卒業
修士号
博士号
その他の場合、具体的に
15.どの宗教を信仰していますか？
キリスト教
ユダヤ教
イスラム教
ヒンドゥー教
仏教
無宗教
その他
16.被害に遭い始めた年はいつですか？
17.婚姻状態
独身-婚姻歴なし
独身-離婚歴あり
別居中
既婚
死別
18.結婚している場合、直接的・間接的問わず配偶者に嫌がらせが及んでいると思いますか？
19.全体、もしくは部分的に性的な嫌がらせが含まれていますか？
20.はいの場合あなたは・・・
男性
女性
21.子供を持つ親、もしくは保護者ですか？
22.はいの場合、子供もターゲットにされていると感じますか？
23.あなたが報告しているのは・・・・
ひとつの被害について
一連の被害について
日中だけ、夜中だけ、もしくは日夜問わず続く攻撃について
24.25. ※質問が重複しているようです。
あなたが受けている嫌がらせのタイプ（あてはまるものすべて）
集団ストーキング
遠隔電子拷問
人工テレパシー（頭に声を聞かせる）
化学的・生物的攻撃
クローキング（物体（例えば宇宙船や飛行機）を外部から見えないようにすること。SFで使われる用語だが、現実のステルス技術などもこのように呼ばれることがある。）
その他
26.このレポートの記入日 2015年6月（ ）日
27.被害が始まった時間帯
午前
午後
その他
28.詳細な時刻（あてはまらない場合はN/Aを選んでください。）
29.タイムゾーン（日本ならJSTになるのでその他です。）
米国東部
米国中部
北米
米国西海岸
アラスカ
ハワイ
ロンドン
その他
30.攻撃はどれぐらい続きますか？ひとつだけ選んでください。
数分
数時間
毎朝
1日中
毎晩
継続的に
31.攻撃のひどさの程度（度合）
32.起こっている被害の詳細についてあてはまるものすべて
警察による集団ストーキング
連邦政府による集団ストーキング
近所の人間による集団ストーキング
友人による集団ストーキング
家族による集団ストーキング
上記すべて
集団ストーキングは金銭問題に関係している
集団ストーキングは人間関係のトラブルに関係している
集団ストーキングはドラッグに関係している
集団ストーキングは性的なシチュエーションに関係している
電子拷問は家に居る時にだけ起こる
電子拷問は職場だけで起こる
電子拷問はどこででも起こる
上記は、市内で転居した後に始まった
上記は、州内で転居した後に始まった
上記は、他の州へ転居した後に始まった
上記は、国外に居る時に始まった
33.誰があなたをターゲットにしていると思いますか？
選択肢をすべて読んでひとつだけ選んでください。
連邦政府関係機関
州政府、または地方自治体
警察
現在の雇い主
以前の雇い主
1人、または複数の近所の人間
現在、または前の配偶者
現在、または前のボーイフレンド
現在、または前のガールフレンド
家族
麻薬密売人
暴力団
秘密結社
悪魔カルト
わからない
その他
その他の場合、具体的に
34.なぜターゲットにされたと思いますか？
被害体験を最も正確に反映しているものを選んでください。
政治的または社会的活動
宗教
人種または民族性
性的指向（※嗜好ではない）
人とトラブルを起こして事件になった、または口論になった
加害者からの加担の誘いを拒否した
ランダムに選ばれた
わからない
その他の場合具体的に
35.マイクロチップを埋め込まれていると思いますか？
はい
いいえ
わからない
36.嫌がらせの場所
家
職場
教会
ホテル
レストラン
学校
店
その他公共の場
37.統計のためだけにお尋ねします。
今までに、不本意にも精神療養施設に拘留されていたことがありますか？
38.ひとつ以上チェックしてください。
嫌がらせが集団ストーキングによるものだとした場合、私の訴えはこれらについてです。
電器製品を不調にされる
自動車事故
航空ストーキング（飛行機、ヘリコプター、ドローン、その他）
コンピューターを不調にされる
職場での困難な問題
家に居られない
ペットへの攻撃
友人・家族との離間工作
精神療養施設に無理やり入れられる
経済的・金銭的な問題
ストリート・シアター
家での監視
つきまとい
なじられる、暴言を吐かれる
失業させられる
物を壊される
自転車、バイクを不調にされる
食べ物への異物混入
39.Voice-to-skullは人工テレパシーの別名でも知られていますが、この被害がある場合どれにあてはまりますか？
ひとつ以上選んでください。
脅威
なじられる、暴言を吐かれる
とりとめなく、くだらない話を延々と続けられる
批判・批評
尋問
その他
40.訴えが指向性エネルギー兵器による被害である場合、身体のどの部位に影響を与えていますか？（複数回答可）
頭
眼
鼻
顔
腹部
胃
生殖器
腸
腕
脚
足の裏
手
心臓
あご
腎臓
肺
肝臓
歯
のど
その他の場合、具体的に
41.訴えが電子拷問である場合、どんな現象を体験していますか？
ひとつ以上チェックしてください。
熱射
ひどい倦怠感
身体に電気が走るような感覚
電子レイプ
四肢を動かされる
ホログラフィー
耳鳴り
かゆみ
頭痛
睡眠妨害
針で刺すような痛み
42.痛みの度合は？
43.どんな精神状態になりますか？
脅える
怒り
落ち着く
心配
激怒
鬱・落ち込む
意気消沈
44.今までにこれらの機関に被害報告・提案をしたことがある。（ひとつ以上チェック）
地方議員
州議員
国会議員
新聞社
ラジオ局
テレビ局
その他
45.今月、被害を報告した回数
50以上
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