厚生労働省の関連団体の日本医療機能評価機構(東京都)は13日、07年の医療事故報告の収集結果をまとめ、事故の一歩手前の「ヒヤリ・ハット」事例が初めて年間20万件を超えたと発表した。うち4分の1以上が調剤など薬に関する事例で、ミスに気付かなければ患者の命にかかわる危険があったケースも1000件以上あった。

 同機構は「注意喚起の医療安全情報を出した後に同様の事故が繰り返されるケースも目立っており、医療機関は事故情報をもっと活用してほしい」と話している。

 事故情報収集は同機構が04年10月から取り組んでいる。07年に規模や地域別に抽出した全国240病院から報告があったヒヤリ・ハットは、前年より1万3607件多い20万9216件。内訳では(1)薬の処方、準備、調剤(27%)(2)医療器具(チューブ類など)の使用・管理(17%)(3)療養上の世話(9%)--の順に多く、当事者は看護師が73%を占めた。

 全体の65%はミスがあったが患者に影響はなかったケース。逆に3689件は事前にミスに気付いたが、見過ごされていれば患者の生命に影響した可能性があり、うち1059件が薬の関係だった。

 薬のヒヤリ・ハットは準備段階での薬剤名や量の間違い、投与中の点滴速度間違いなどが多く、同機構は「薬剤師、看護師、医師らの役割分担が複雑なため、ミスが起こりやすい」と分析している。

 一方、07年に実際に起きた医療事故は、報告義務のある273病院から前年より30件少ない1266件の報告があり、うち死亡は142件だった。
(Yahooニュース)


さすがに上記の報告を聞いてショックを感じました。

医療を行っているのが同じ人間だから

医師や看護師など専門職でありながら、、、

完璧は無いにしろ、こんなにミスが多いこと自体

ニュースなどで報道されている医療ミスを考えると

命の危険を感じずにはおれません。


医療ミスにつながる可能性がこんなに多いのかと

信じられない数字です。

医療関係者の皆さん、もっと基本に忠実に、

そして、管理を徹底して欲しいです。

役割分担が複雑なのは、解決できるはずですね!

何事もより管理しやすい環境を作って下さい。

上司や経営側の目を気にすることなく

改善が必要です。


一歩間違えば、多くの市民が死ぬことにつながる行為!

役割分担が複雑だからで済まされない報告でした。