事故の80%はマネジメントの過失の結果である「作業者の不注意」 「作業手順を守らなかった」 「近道をしようとした」 「楽をしようとした」 これら結果の裏にはマネジメントの過失が80%あるという 「不適切な設計」 「不合理な手順書」 「トレーニング不足」