本宣言書は尊厳死宣言書○○○の嘱託により、平成○年○月○日、その陳述内容が嘱託人の真意に基づくものであることを確認の上、宣言に関する陳述の趣旨を録取し、この証書を作成する。
第１条
私○○○○は，私が将来病気に罹り，これが不治であり，かつ，死期が迫っている場合にそなえて，私の家族及び医療に携わっている方々に向けて，以下の要望を宣言致します。
1 私の疾病が，私の担当医師を含む２名以上の医師により，現在の医学では不治であり，かつ，すでに死期が迫っていると診断された場合には，死期を延伸するためだけの治療は一切行わないでください。
2 前項の場合，宣言者の苦痛をやわらげる処置は最大限に実施してください。そのために投与した麻薬などの副作用によって死亡時期が早まってもかまいません。
第２条 本証書の作成につき，あらかじめ私の家族である下記の者の了解を得ています。
住所
妻 ○ ○ ○ ○
昭和○○年○月○日生
住所
長男 ○ ○ ○ ○
昭和○○年○月○日生
住所
長女 ○ ○ ○ ○
昭和○○年○月○日生
私が前条記載の症状に陥ったときは，医師及び家族とも，私の意思にしたがい，私が人間としての尊厳を保ったまま安らかな死を迎えることができるよう配慮してください
第４条私は，本宣言による宣言者の要望を受容し，忠実に果たしてくれる方々に深く感謝申し上げます。その方々がこの要望に沿って行われた行為の責任の一切は私自身にあります。
警察，検察の関係者におかれましては，私の家族及び担当医師の方々が宣言者の要望に沿った行為を行ったことをもって，犯罪捜査や訴追の対象とすることのないよう，特にお願い申し上げます
第５条
この宣言は，私の精神が健全な状態にあるときにしたものです。したがって，私が健全な精神状態にあるときに撤回しない限り，その効力が存続するものであることを明らかにしておきます。
※上記の尊厳死宣言書は記載例の１つにすぎません。
尊厳死ってなに？
尊厳死とは癌の末期などの病気等で意識が無くなり回復の見込みがない場合に延命治療をせずに
人間らしい最後を迎えることを言います。
しかし現在尊厳死に関する法律はありません。
仮に本人が以前延命治療を望まないことを言っていたとして、そのことを家族が医師に口頭で伝えたとしても医師は延命治療の中止をすることは大変難しいことです。
尊厳死をお考えの方は自分が亡くなった後に家族や医師が法的な責任が問われないようにきちんと医師や家族の免責と尊厳死が自分の意志であることをきちんと明記した尊厳死宣言書を公正証書という形で残しておくことをおすすめします。
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