腎臓内科・救急

◎腎不全患者の禁忌薬
・プリンペラン錠剤
・フィブラート
・アルミニウム製剤⇒脳症、骨症になる
・マグミット

※プリンペラン(メトクロパミド)はI.Vなら一日一回程度であればOK
　3回以上危険⇒薬剤性パーキンソニズムになってしまう。

◎救急・外傷症例
・指輪が取れない
⇒①糸を巻いてとる。(指輪に糸を通して、石鹸水をかけ、distalの指に糸を巻くその後、proximalから糸をと　　っていくとするりととれる)
　②整形外科コンサルトの上、カッターで切る

・指の外傷：エピネフリンフリーの１％キシロカインで指block麻酔をする⇒４点(２点で深部にやる方法もある)⇒フラップがあり創が閉じにくいなら皮下縫合(5-0PDS)をした上で4-0or5-0ナイロンで単結節縫合する。

腎臓内科

◎低ナトリウム血症にであったら…

①高浸透圧性or低浸透圧性？
⇒高浸透圧性…糖尿病性ケトアシドーシス
　低浸透圧性…SIADH、嘔吐、熱傷、イレウス、肝不全、腎不全、心不全
②偽性低Na血症を否定する…高浸透圧性の病態で起こりうる。
cf:蛋白1g上昇毎にＮa1～1.5mEq低下する。
③細胞外液量の評価…口腔内乾燥、ツルゴール、尿浸透圧、比重、体重、血圧、頻脈、脈圧、頸静脈怒張、起立性低血圧など
④測定しておくもの…尿浸透圧、血中浸透圧、尿Na濃度、体重

⑤細胞外液量で分類
・増加…心不全、肝硬変、腎不全
・正常…SIADH、副腎不全
・減少…腎外；イレウス、熱傷、発汗、コレラによる下痢
　　　　腎性：利尿剤過剰投与
⇒臨床的には、心不全、腎不全、SIADH、輸液不適切、利尿剤過剰投与が多い。下痢については、コレラのような分泌性下痢であれば低Na血症になりうるが、それ以外はなり得ない。

⑥低ナトリウム症状…悪心、頭痛、倦怠感、見当識障害、転倒リスク上昇

⑦治療: 神経症状が出ているなら3%高張食塩水投与(時間50～100mlくらいで)
　　　　上記以外は生食または１号液でゆっくり補正する。中心性橋脱髄症候群に注意。
⑧病態の考え方…自由水が過剰かどうかを考える。自由水の原因はADH分泌不適切が多い。ADH分泌刺激は細胞外液量減少、血漿浸透圧減少など。
　★ADH分泌不適切を見破る方法…低Na血症でありながら、尿浸透圧＞100osm/l

推薦図書：「腎臓病診療に自信がつく本」　小松康弘

腎臓内科

◎糖尿病患者の管理(腎臓病学会)
目標：HbA1c6.5%、空腹時血糖110㎎/dl、随時血糖180㎎/dl

◎新規透析導入　原疾患
１．糖尿病性腎症(43.5%)、２．慢性腎炎(21.2％)、３．腎硬化症(12%)といわれている。
導入患者数は減少傾向、透析患者総数は横ばいから微増(総数：29万7000人程度、2010年統計)

◎あまりミスをしない。サイン忘れ、処方ミスが目立つ。文章不備が多発…。

◎被嚢性腹膜硬化症[Encapsulating Peritoneal Sclerosis]のリスク因子
1.長い透析歴(8～10年目に急増する。CAPDの寿命は10年くらいといわれている。)
2.繰り返す腹膜炎
3.腹膜平衡試験でhighパターン(除水が不良、溶質除去が良好)⇒高張な透析液が必要であるから。
4.抗菌薬腹腔内投与

◎CAPDに向かない症例
・コンプライアンスが悪い←教育訓練に耐えられない
・腹膜癒着(開腹手術歴あり)
・鼠径ヘルニア、横隔膜ヘルニアがある
・ステロイド服用者
・抗菌薬アレルギー←カテ感染しやすいから。(トンネル感染・腹膜炎・出口部感染)
・憩室炎を頻回におこす