8月19日付で日本臨床工学技士会、日本透析医学会、日本透析医会の３学会連名で、『血液出血事故防止に関する注意喚起』が出された。
（詳細は、こちら。）
オーバーフローラインを用いたプライミングを行なってる施設で、オーバーフローラインの取扱いの不具合で出血による死亡事故があったようだ。
この方式を採用しているメーカーは、JMSと日機装である。
どんな事故かとちょっと調べて見ると、以下のNHKの記事が見つかった。
今年の１月に京都市にある洛和会東寺南病院で80代の男性患者が透析を受けた際、血液が別の管に入って大量に流出し、死に至ったようだ。
流出を防ぐための器具が緩んだ状態で透析を始め、警報が鳴ったが、警報を切って作業を続け、その後、２回血圧測定を促す警報が鳴ったが、患者さんの顔色を確認しただけで異常がないと判断したようだ。
透析の機械が悪いというより、警報を無視したナースさんがダメでしょ。
恐らくこの病院では、無視することが常態化してたはず。
でも、洛和会と言えば、NHKの人気番組『総合診療医 ドクターＧ』によく出ていた病院である。
ま、番組に出てたのは、洛和会音羽病院の医師だったけど。