【症例】
○歳 性別
【主訴】
【現病歴】
OPQRSTを用いる。
O (Onset):発症様式
P (Palliative/provocative):寛解・増悪因子
Q (Quality/Quantity):症状の性質
R (Region/radiation):場所、放散の有無
S (Symtoms):随伴症状
T (Time course):時間経過、日内変動
【既往歴】
疾患名、何歳で診断されたか、加療方法(内服、手術、インスリンなど)
【内服】
サプリメント、ピルは内服薬に含まれていないと思っている人もいるため毎回聞く必要がある。
【生活社会歴】
飲酒：適正飲酒はアルコール量 男性40g/日 女性20g/日
※純アルコール40gはビール中ビン2本(約1000ml)、清酒2合(360ml)、焼酎25度(200ml)
チューハイ7度(700ml)、ウイスキーダブル2杯(120ml)、ワイン4杯(400ml)に相当。
膵炎リスクはアルコール換算50g〜80gとなる。ビール2本/日以上、5〜10年程度飲酒歴
があれば膵炎を疑う。
喫煙：ブリンクマン指数＝1日喫煙数×年数
※ブリンクマン指数
生活歴：誰と住んでいるか
職業：
海外渡航歴：
Sick contact：身の回り人で最近病気になった人はいるか
【家族歴】
親族の癌、心疾患、糖尿病歴
【アレルギー】
食物・薬物に対するアレルギー
【Review of systems】 ちょっと詳しい問診的な感じ
全身状態：全身倦怠感（ ） 食欲不振（ ） 発熱（ ） 冷汗（ ）
頭部・中枢神経系：頭痛（ ） 失神・痙攣・意識障害（ ） 感覚障害・運動障害（ ）閃輝暗点（ ）
呼吸・循環系：鼻汁（ ） 咳・痰・呼吸困難（ ） 胸痛（ ） 動悸（ ）
消化器系：嘔気・嘔吐（ ） 腹痛（ ） 便秘・下痢（ ）
泌尿生殖器：頻尿（ ） 排尿時痛（ ） 排尿困難感（ ）
筋・骨格系：右肩の疼痛（ ）
皮膚・爪等の体表：瘙痒感（ ） 有痛性の皮疹など（ ）
【主な来院時現症】
バイタルサイン：体温 、脈拍(正か不正かも)、血圧(必要に応じて左右差)
呼吸数、SpO 2
意識レベルGCS
【身体所見】
口腔内 舌咬傷(ぜつこうしょう) → 痙攣時の創傷
頭頸部 視神経・動眼神経徴候：瞳孔径： 対光反射：
眼球結膜黄染（ ） 眼瞼結膜貧血（ ）
髄膜刺激症状：項部硬直（ ） jolt accentuation ( )
心不全兆候：頚静脈怒張( ) 肝・頚静脈逆流( )
COPD徴候：胸鎖乳突筋の発達（ ） 吸気時鎖骨上・肋間陥没（ ）口すぼめ呼吸（ ）Hoover's sign（ ）
胸部 気道：吸気喘鳴stridor、嗄声(アナフィラキシーによる喉頭浮腫)
陥没呼吸、気管偏位
樽上胸郭（ ）
呼吸音：換気音の強さ、胸郭挙上左右差、補助筋に使用
副雑音の有無と種類
1)wheezing(呼気喘鳴)
心音：Ⅰ音Ⅱ音の亢進（ ）・Ⅲ音Ⅳ音（ ）・心雑音（ ）
腹部 平坦・軟 蠕動不穏（ ） 圧痛（ ） 反跳痛（ ） 筋性防御（ ）
マーフィー徴候（ ）右下位肋骨叩打痛（ ）
四肢 末梢冷感（ ） 浮腫（ ） 結節・紅斑（ ） 点状出血（ ） 筋力低下（ ）
網状皮斑( ) ばち状指(シャムロス徴候) ( )
神経 脳神経所見Ⅱ〜Ⅻの異常所見( ) ※Iは臭神経なので不要
上肢Barre徴候( ) 下肢Mingazzini徴候( ) 指鼻指試験( )