硬膜動静脈瘻の記事は 月末で終わらせたいので１つの記事が長く成ってます。
時は流れ、GW明け。
特に術前に色々訊ける最後のチャンス。
GW中は 出かけずに過ごしたのでガッツリ予習しました。
対比も書いてるので、ただでさえ1つの記事が長いのに３倍ぐらい有ります。
勿論、臨床では紙に書いてあるのとは大違いで実際に出来るかは別なのは分かっているつもりです。
GW明け、親族同席で主治医に丁寧な説明を受けた。
静脈の逆流が有るから出血しやすいからキチンと治療しないとイケナイ、動脈から詰めるなど 医療関係者以外への説明なんだろうなぁ～と思いながら聴いてました。
塞栓物質は色々有るけど、想定しているのは onyxを軸に、NBCAなども有り得る。
正中付近の団子状の血管（奇形？）に左右の動脈から細い血管（私の主観ですが太く見積もっても２㎜以下、１㎜以下かも）が延びている。
ここは前回の教授の説明通り。
左は蛇行が激しい、右は相当細い上に途中で２股に分かれ合流しているのがハッキリ分かる像。
ただ縮尺が５ｃｍ以上の長さにショックだった、瘻近くまで塞栓物質が流れるのか かなり不安に成りました！中大脳動脈の枝？（お聴きしたけど正しい名前を忘れました）
更に椎骨動脈から2本よりは太い血管（太く見積もって３㎜以下）が瘻に入ってる像。この像は初めて。造影の先生が他の医師と左から2本あると話してたモノ？ 椎骨動脈は生命の中枢の近くを通ってるので、相当ビビりました。
詰めて行く順番として外堀の細い2本から順番に詰めて、最後に椎骨からの太いのを詰める方針との事。
静脈から詰める事が出来ないから云々の話はお尋ねするまでは無かった。関係無いと言えば関係無いけど…
なぜかシースについては具体的だった。６Frを使う、造影の４Frより太いとの事。
どうやら１本ずつ詰める？終わったら他の血管に移動？みたいな話でした。
本当に3時間かかるのか？など尋ねてしまいました。
今思えば かなり不安で動揺し 妙な事を聴いたと反省。
実は
1本詰めては他に移る話も、所謂、正攻法の説明。なんだろうなぁ～と
予習で いろいろな工夫が有る事も知ってました。
例えば、
どこかの先生が1本詰めてはカテーテルを移動しては塞栓物質の動きがコントロールしにくいから詰める複数箇所に予めガイドワイヤーやカテーテルを配置して、順番だけ設定して、一気に詰める方法を最近は実施しているとサイトに書いて有ったり。
塞栓物質の逆流防止の為に手前にバルーンで蓋をする工夫も有りました。
「feederが3本で、特に塞栓物質が逆流したら困る椎骨動脈絡みなので」いろいろ工夫した手法を駆使するんじゃないのと内心思った事は内緒。
他に自分なら、細いfeederを詰める時塞栓物質が進めるのにfeederの一番太い血管にカテーテルを入れ血を抜くのも有りでは？と思ったり…
～～～～～
検索で血管内治療を売りにしている専門医以上しか露出していないけど年間治療実績数は２桁の病院で、造影で3時間、治療なら4，5時間と書かれている所も。先達のブログでも難易度は不明ですが4時間の記載も有ったので。
一方で教授のブログ「脳卒中をやっつけろ」か取材記事で「動脈瘤を詰めた時に本来1時間かかる治療が20分で出て来た」と有ったり。
造影して頂いた医師が若いのに2時間で終わったので上級医なら早い筈で それでも3時間かぁ～～と思ったり。
造影2時間でも大変だったので不安を言うと、鎮静剤と鎮痛剤も使うので体感は短いとの事。
少し安心。
それでも硬膜内の動脈を詰める時に痛がる人も居る。人それぞれとの事。
（鎮静剤や鎮痛剤の薬剤名までは聴かず。後悔です。
大腸カメラで毎年鎮静剤、鎮痛剤を外来の限界まで使っており、術後の気持ち良さを経験してるので少し嬉しく思ったぐらいです。）
全身麻酔なら相当先でないと枠は無いと言われ、全身麻酔の血管内？とビックリしました。
血管内治療＝局所麻酔が原則と思ってました。
局麻のメリットは色々有りますが 治療しながら患者が何か言えば異常が即座に分かる事なので血管内では局麻可能なので最大限生かす方針と思ったら、全身麻酔も有る様です。
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レントゲンを長く当てるので一時的に脱毛する事の説明を しっかりされた。正直、そこ重要？と思った。
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後鼻漏について、TクリニックのMRIで左上顎洞の粘膜の肥厚像を出して貰い相談。
造影時に嚥下を止める様に言われたのが辛かったので、抗ヒスタミンを点滴する事で同意。
造影なので唾を飲み込むを止められましたが、
局麻で塞栓なので塞栓物質が進まない時に敢えて嚥下させるのも有りでは？と思ったり。
特に「嚥下運動が細いfeederの血流の挙動、特に液状物質の動脈塞栓の挙動に与える影響」は論文に出来そうと思ったり・・・
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「経動脈塞栓が終わった後に、怒張した静脈を詰めるか？どうか？」を訊くと
「流量が減り詰めても影響が無いと判断すれば詰めるかも？」と言われました。
変な事を訊くと思われたと自覚あります。私に話を合わせたのかな？
実は紹介元のTクリニック院長に
「この静脈は必要な静脈。怒張してるからクリップで止めたら脳の全機能停止した業界の昔話が有るからねぇ。
MRAに写らないのが正常＝完全に潰すとは違うから。」と言われました。
怒張してる血管ばかり気を取られて正常な灌流を忘れる事への有名な教訓だとか。
担当医との遣り取りで使うとは思って無かったと思います。
一流の血管内治療の指導医は「柳に風」の答えを持ってました。
シースのサイズの話で停滞気味に成り、若干不安に成ったので訊いてみたのです。
どこかのサイトにも、「詰める事に躍起になって正常灌流を残すのを忘れない様に。」と書かれてました。
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アンギオのクリニカルパスを示しながら
右下隅の方に書かれている専門病棟が満室の場合はHCUに１泊か２泊するかも？とチョロッと言われました。
紙の上の1泊2泊は実際の時間の長さを感じにくいです。
意識がハッキリしている状態のHCUやICUはキツイです。
脳血管造影と脳血管内治療のクリニカルパスが纏めて1種類？ ここは検討して欲しいかも。
血管内治療が300例以上有るのに？造影と１つのパスは どうなの？と思います。
専門病棟やHCUに入る割合は 造影後と 脳血管内治療後で かなり違う気がする。
入院期間も随分違う気がする。
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手術同意書「アレルギーから色々込々で５％ほど色々起きると書かれた」同意書にサイン。
同意書が某病院のサイトで見たのに似ている気がしたのは内緒。
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外来看護師さんに入院予約も終わってるので、このまま帰って良いとの事。
説明は50分程度でした。
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最後に
最後に患者と家族への説明書を渡されました。
病名は 「硬膜動静脈瘻」。治療は 「経動脈塞栓術」。
希望する部屋種（差額ベッド）で第3希望は空白に成ってたので、造影の退院時に入院支援センターで要望した事が通ったと思いました。
患者の渡すA41枚の説明書も造影で渡されました。入院見込みの日数変更を忘れる可能性。サラリーマンだと自営業でも、この紙を示して休職期間を或る程度決める筈です。
毎回の入院センターでの丁々発止です。弱っている所に推されると弱いですね。
造影の退院時に入院センターでの優柔不断さが関係者には迷惑をかけたと思います。
私は個室以外は差額無しの大部屋で十分の考えです。
今から30年ほど前に、少しの差額で4人部屋に入院しました。
1人は心電図、1人はイビキ、1人は消灯も何も有ったもんじゃない人だった。
病院に勤めていた複数の知り合いの看護師に訊くと大きな病院の入院センター病状など分からないから空いている所に入れて行くだけ。個室か大部屋を希望する人が多かったです。
客の年齢や組み合わせをなど見て指定席を埋める「みどりの窓口」の職人は居ないとの事。
その後、潰瘍性大腸炎を発症したので急にトイレに行きたくなります。また最近は注腸剤を使っているので湯煎できるのも条件に成りました。（つまりシャワー有り、トイレ有り）。
第1希望は脳外科病棟の専門病棟の個室（同じ棟の造影の時に入った個室）。5月に値上げでした。
第2希望は 値上げした第1希望と差が無い、遠いけど旧館のシャワートイレ有りの部屋。
当初、強力に激しく第3希望まで差額を奨められ、一旦埋めて貰った直後に撤回しました。
（一方で第3希望まで行く事は少ないとも、言ってました）
第3希望の旧館のシャワー無しトイレ無しの個室は安いけど、私にとっては、あまりメリットは無いと思い直して、直後に事務じゃない職種の人に撤回し2本線を引いて貰いました。写しを求めましたが貰えませんでした。
だた金銭が絡むのに部屋種の希望を最終的に固めた書いた書類の写しを貰えないのはモヤモヤが残ります。
第1希望、第2希望も手が動くのに事務の方が書くのも、どうかと思います。
希望する部屋種（差額ベッド）で第3希望は空白に成ってたので、造影の退院時に入院支援センターで要望した事が通ったと思いました。
訪問販売でゴリ押しされると断る自信が揺らぎました。 教訓です。
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後鼻漏について、主治医とTクリニックのMRIで左上顎洞の粘膜の肥厚像を出して貰い相談。
造影時に嚥下を止める様に言われたのが辛かったので、抗ヒスタミンを点滴する事で同意。
帰って すぐに内科の かかりつけ医に相談。後鼻漏対策の内服と点鼻薬を万全の処方して頂く。
やはり、かかりつけ医は大事。
10日間、後鼻漏対策とコロナに罹らない様に引きこもりました。
いよいよ治療編です。