生殖医療相談士＠京野アートクリニックのブログ -2ページ目

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06Jun
- 本当にわかったことはシンプルになる
  本当にわかったならシンプルになる、と言います。先日読んだ本ですが、とてもわかりやすく性について紹介されていました。もし、今、不妊治療で悩む人達が、この本に書いてあるくらい、はじめからシンプルに理解できるくらいの教育を受けていたら、今の不妊知恵用で悩む人の数が変わっていたのかもしれないと感じます。過去を悔やんでも仕方がないですが、次の世代の方々には、正しい知識をもとに、自己決定できる機会を増やしたいと思っています。
05Jun
- 雑感：国語でなく、算数で考える
  新卒の頃、偉大な先輩に教えられたこと。物事を国語でなく、算数で考えろ、と。ロジカルシンキングが重要な職場でしたし、そうした思考には比較的馴染みやすく、重宝していた考えです。ここでいう国語は感情や現象をさしていて、算数はデータやその背景を示していると解釈しています。妊活中の方に置き換えてみると、治療の主体が女性になりがちなので、女性はたくさんの感情を持ち合わせています。男性はその感情を本人程にはわからないもので、データばかりを欲します。女性が、感情を携えたまま、ちゃんとデータなどを冷静に見ることが重要だし、男性には、データを抑えたまま、相手の感情に思いを馳せてほしいということです。どこまでいっても全く同じ感じ方まではできないでしょうけど、相互に補い合い、大切な二人の宝物になるであろう、赤ちゃんを目指して治療をしてほしいななんて思っています。ロマンチストすぎますかね。
04Jun
- プロテインSと不妊治療
  「プロテイン？」「筋肉？」「タンパク質？」と首を傾げる方もいらっしゃるかもしれませんが、実は不妊や不育の領域では、非常に重要な指標の1つです。実はプロテインSには血をサラサラに保つ働きがあります。つまり不足した状態であれば、血栓症のリスクが高くなります。ヒトの体の中では、基本的に一定の圧力・スピードの中で血液が巡っていますが、こと子宮・胎盤に関しては全く環境が異なり、血液の流れるスピードが非常に遅く、血液が固まりやすい環境にあります。胎盤に血栓ができれば、流産あるいは死産のリスクが高まる可能性があります。不妊治療での重大な副作用の一つに卵巣過剰刺激症候群があり、重度になると血液中の水分が低下して、血栓症リスクが高まることで知られています。そのため安全な治療やその後の安全な妊娠・出産を考えると、事前にこうした検査をしておく必要があります。プロテインS欠乏症は欧米人よりも日本人に多く見られます。プロテインSは妊娠するとおおよそ半分にまで低下することで知られており、仮に妊娠前に100であれば、50まで下がることになります。プロテインS欠乏症の定義としては、妊娠前であれば、おおよそ60%未満をプロテインS欠乏症とし、妊娠中であれば、30%未満を同じように考えられています。実際の研究では、プロテインS活性が60%未満で無治療でいた患者の流産率が通常と比べて高かったなどの報告がされているほか、妊娠合併症のハイリスクな症例との相関性が高いことが数多く報告されています。一方で、治療方法としては低用量のアスピリン療法やヘパリンを用いた治療などで高い治療成功率が確認されているものでもあります。そのため、最も怖いのは、プロテインS活性が低いということを知らない状態になってしまうことかもしれません。授かりやすい体は産みやすい体とつながっています。ご自分の身体の状態を正確に把握しましょう。
- 注意すべきは無知の善人
  時に自分にダメージをあたえる存在は悪人や嫌いな人間ではなくて無知の善人、隣人だったりします。善い人であったり、なまじ距離が近いことで、恐れなく関わってきますが、無知なので、平気で傷をえぐります。僕も何度もこの経験をした記憶があります。特に妊娠関係はこの傾向が顕著です。では、対処法はあるのかと問われると、正解はありませんが、僕は自分が傷を持っているときは、心で無視する、ことを心がけています。そういう人には大きな目的があるわけでもないので、無視したところでダメージもないですし、自分の被害もないですから。皆さんはどうされていますか？
03Jun
- 言わなくてもわかる、という幻想を捨てよう
  「世の中のいざこざの因になるのは、奸策や悪意よりも、むしろ誤解や怠慢だね。」これは、若きウェルテェルの悩みという書籍での一文です。この文章、とても示唆に富んでいるなと思っています。能動的に誰かが悪さをしていたり、画策していたりするのではなく、丁寧に本当の意味を伝えることを怠ったり、自分の感覚で相手を理解することを怠って、人の言葉だけで第三者を理解しようとしたり、こういう当たり前の欠如がいざこざの原因になってしまうということですね。不妊治療においても、相手との気持ちのすれ違いや家族間での行き違いのようなことがたくさんあります。患者さんと医療者の間でもおこりますよね。言わないでもわかるだろ、という幻想を捨てて、丁寧な言葉でコミュニケーションをすれば、道も開けると思います。言葉を発するといっても、タイミングや場面も重要ですよね。皆さんのいちおしのタイミングや場面があったらぜひ教えてほしいです。ちなみに僕のイチオシは焼き鳥屋のカウンターです。適度に会話が途切れるところもありますし、ちょうどいいレベルの雑音もあります。向かい合って座っていないから、対して緊張もしないです。そういうときに本音でしっかり話せるんじゃないかなと思います。
- 6/11　ARTセミナー開催いたします
  先月はJinekoさんとの共催で、大変多くの方々にご参加いただきました。当初考えていたよりもはるかに多くの方々が参加くださり、同時にまだまだ保険診療に関する情報もまだまだ患者様にまで届いていないことを痛感しました。6月も改めて、保険診療開始から2ヶ月の実体験をもとに、今できる不妊治療について紹介したいと思います。詳細は以下のページで確認をお願い致します。https://ivf-kyono.com/news/post-5173/
- 笑いこそ、人間の持つ、唯一かつ最強の武器
  とてもいい言葉ですよね。一日のうち、一回でも笑えていたら、人生の幸福度って結構変わると思います。笑顔になれる瞬間を待っているのはなかなか辛いので、笑顔になる瞬間に出会いに行くように心がけています。好きな漫画を読んでみたり、アニメをみたり、映画を見たり、ゲームをしたり、面白い人と話したり、お笑いをみたり。心の底から笑ってるかとか、難しいことは考えないで、とにかく1日1回笑う。そんなことを習慣にしています。
02Jun
- IVMの成績と乳がんの状態（Stageなど）の関係について
  今回は、乳がん患者の乳がんの特性とIVMの結果について調べた論文について紹介します。乳がんは国内ではStage分類やTNM分類などが聞かれますが、ヨーロッパなどでは、Scarff-bloom-Richardson分類(通称SBR分類)というものが用いられているそうで、SBR1<SBR2<SBR3という風にリスク分類されるようです。ホルモン受容体陰性、HER2陰性タイプのいわゆるトリプルネガティブ乳がんはまた別の分類です。さて、今回の論文のダイジェストを見てみましょう。Influence of breast cancer prognostic factors on oocyte in vitro maturation outcomes performed for urgent fertility preservation(緊急の妊孕性温存目的で行ったIVMに関する乳がんの予後因子の影響)J Raad et al.,Hum Reprod. 2022 May 19;deac109.乳がんの予後を確認する際の重要な指標として、・SBRグレード・トリプルネガティブ乳がんかどうか・HER2の過剰発現の有無・Ki-67がどの程度かというのが重要であることはよく知られています。日本の場合で言えば、乳がんのStageが低いほうが当然予後は高いとされています。仮に、ここでいうトリプルネガティブ乳がんのケースやHER2過剰発現の場合やKI-67がHighと判断されている場合は、術前術後を問わず化学療法を行うケースが多く、患者さんの身体への影響も大変大きくなります。それだけ、同じ乳がんと言っても状況に応じて治療内容は異なります。この研究では、IVM後卵子凍結を行う予定であった321名の患者さんのデータを研究し・得られた卵子の数・成熟率・凍結された卵子の数を評価しています。患者さんのバックグラウンドとして、平均年齢は32・3歳。平均の胞状卵胞数（AFC)は22.8個、平均のAMHは3.8でした。なお、トリプルネガティブ乳がんの患者さんに関しては、AMHレベルは有意に低い傾向が見られました。(3.1±2.6ng/ml vs. 4.0±3.3ng/ml,P=0.02)回収された未成熟卵子の数は10.2個で、平均成熟率は58.0%、最終的には平均で5.8個の卵子を周期ごとに凍結していたとのことです。SBRⅢの方は、SBRⅠ-Ⅱの方と比較して、得られた未成熟卵子の数(9.6±8.7 vs. 11.7±9.8個)凍結保存された卵子の数(5.4±5.4 vs. 6.6±5.8個)が低くなったという結果が得られました。多変量統計解析の結果、HERⅡ陽性の状態が平均成熟率が60%以下となることと関係している可能性があることを報告しております。Ki-67の値やホルモン状態はIVMの結果に影響と関係がありませんでした。前向き研究ではないので、これですべてが証明できるわけではありませんが、こうした研究の積み重ねで医療のエビデンスは構築されますよね。とても興味深い研究でした。
01Jun
- IVMとIVFの出生児の比較
  IVM（In Vitro Maturation：未成熟卵子の成熟体外培養）をご存知でしょうか。不妊治療においては、PCOSの方に対して使用される手法で、未成熟な卵子を体外に取り出し、できるだけ母胎内に似た状況で、成熟培養します。そこで成熟した卵子に対して顕微受精を行っていく、という治療です。この治療は妊孕性温存の際にもよく使用されます。時間が無い時の単純なIVMもありますし、卵巣凍結の際に、摘出した卵巣の表面にある未熟な状態の卵子も一緒に採取して、成熟培養して、卵子凍結/受精卵凍結を行う、という具合です。今回は、このIVMに関する「出生児」の論文を紹介したいと思います。妊娠・出産という成績も大変重要ですが、産まれたその後というのも大変重要な要素ですよね。 Development of children born from IVM versus IVF: 2-year follow-up of a randomized controlled trial(IVMとIVF、それぞれで産まれた児の追跡調査：ランダム化比較試験後の2年間のフォローアップ)Hum Reprod. 2022 May 20;deac115.IVMは胞状卵胞数(AFC)が多い女性にとって、有効な卵巣刺激のアプローチであることはこれまで知られてきていますが、その後の出生児の評価までした研究はまだ少ないです。今回の研究においては、体外受精の適応で両方の卵巣でAFCがが24個以上の女性(PCOS疑い)の患者さんをIVFかIVMに273名ずつ、無作為に分けています。そして、2年間に渡る追跡結果を比較すると、IVM対IVFの間に差を認めなかったと報告しています。つまり安全な手段と考えられるということです。産まれてくるお子さんのことまで考えて、安全といえるというのは歴史のある医療でないとできませんよね。素晴らしい内容だなと思いました。
30May
- SNSとの距離感を掴む
  SNSをはじめとしたコミュニティ自体はあったほうがいい、という風に僕は思っていて、Twitterやアメブロ、インスタなどでいろんな人とつながるのは有益だと思います。勉強になることもとてもたくさんあります。ただ、特徴をよく知って利用しないと、コミュニティが原因で多くの方が傷ついてしまうことがあるので要注意だとも思ってます。1.先行者に対するリスペクトがすごいコミュニティがすでにあるということは、そこにこれまでいる人がいますよね。その方々は、卒業されずに残っているわけだから、当然かなりの治療歴を持っていらっしゃる方もいる。だから自然とリスペクトはすごいもので、それ自体は何も悪いことではありませんが、そこから派生して、「こういう人もいる、自分なんてまだまだだ」という風に考えてしまうことはやめましょう。妊活をしている時点で十分に頑張っているし、我慢大会ではないのだから、そこに優劣はなく、同志という存在として定義しておくべきだと思います2.体験談と医療は違う、でもどちらも正しい基本的に、個人が発信している情報は個人的体験談であったり、主観や解釈が多分に入っています。その方だから、それがよかったというだけであって、それが自分にハマるかはまた違う話です。一方で医療者の発信する情報は、正確ではあるんですけど、個別性はないものです。一般論というんでしょうか。だからどっちが自分に合うかはわかりません。これらの情報も比較してもあまり意味がないものです。自分がどう解釈するか、という思考が大切ですし、自分だけでは難しいという場合、一緒に判断してくれる人を頼れる環境が大事ですね。3.適切な距離感も大切相談くださった方の話で、SNSでいろんな人とつながっていて、そこではすごい共感できるし、理解も深まると。ただ、旦那さんと話しているとそのコミュニティの方と比べて、知識ギャップがすごくて、大変にイライラしてしまう、という方でした。話を聞くと、単純に旦那さんのことは大好きなんだそうで、旦那さんのお子さんだから授かりたいし、生みたい、とお話がありました。僕はSNSとの距離を少し取ってみて、ご主人と過ごす時間を少し増やしてみると良いと思いますよ。と伝えました。SNSを見ているから妊娠率が上がるわけではないし、コミュニティ作りの難しさのところでも書いたんですが、本来の目的である妊娠を果たせば、卒業していくコミュニティです。卒業した後も、育児やその後の生活をともにするパートナーのほうが大切ですよね。SNSだから吐き出せたり、共感できたりすることの大切さを噛み締めつつ、ご自分にとって快適な距離感をもてると良いですね。ここでも比較する必要なんてないんですよね。現代において、人はすぐに比較しがちですよね。「もうすでに全力で頑張っている」自分をしっかり認めて、自分に不利益な比較はしないようにしましょう。
29May
- 中国における卵巣凍結、融解移植後、初の出産報告
  中国でも、卵巣凍結後のはじめての妊娠出産の報告がされました。卵巣凍結自体は世界では2004年に開始しています。中国も2010年頃から本格的に開始、日本でも同じくらいです。卵巣凍結はその性格上、小児がんの患者さんや若年者の緊急性の高い悪性腫瘍患者さんが対象になります。そのような患者さんは未婚の方々も多いこともあり、凍結してから使用するまでに病状が落ち着くだけでなく、結婚という大きなライフイベントを挟む必要があります。また、難しい点として、卵巣凍結を実施して、その後がんの治療をした時に、完全に卵巣機能がなくなった状態の方で見ないと、「本当に凍結していた卵巣からの妊娠・出産なのか」という証明が極めてしづらいということです。なので、このようなFirst Live Birthの報告は大変貴重なものです。X.Ruan et al.,Climacteric. 2022 May 3;1-4.2016年に骨髄異形成症候群と診断された患者さんに対して、緩慢凍結法による卵巣凍結(両側から一部の卵巣を摘出)を実施。この患者さんは、治療予定でハイリスクな性腺毒性リスクのある治療を予定されていたとのことです。摘出された卵巣は4×8mmの切片で23個に分けて凍結しているとのこと。2年後、凍結融解生検を行い、卵胞密度を確認しています。3mm生検あたり33個の少卵胞ということで、かなり密度は高いように思います。(つまりしっかり卵巣機能が担保されているよってこと）そして、6切片を腹腔鏡下で腹膜ポケットに移植。その後、卵巣機能の回復を確認し、採卵を実施、3回目の体外受精で妊娠・出産に到達したことを報告しています。こうした海外の報告を受けて、今後の日本の卵巣凍結もまた、動いていく、変化していくことがあるように思います。
21May
- 京野アートクリニックグループ自費診療費用変更のお知らせ
  しばらく投稿ができずにおりました。1番の理由は、この費用変更に向けた最終議論をしていたというのが大きいです。この度、京野アートクリニックグループは2022年4月からの不妊治療の保険適用が開始して以来、様々な角度から料金形態を検討し、自費診療の費用を抜本的に見直すことといたしました。料金形態変更のポイント・保険診療の10割負担をベースに構築・項目も細分化し、明瞭に・患者さまにとって納得度が高まるようにこうした点を念頭におき、検討を重ねまして、以下のように料金を決定いたしました。費用変更というと、単純に値上がりしたんじゃないか、と思われてしまうかもしれません。もちろん、値段が上がった部分もありますが、下がった部分のほうが今回の改訂では大きいと感じます。得られた卵子の個数や受精卵の数、など治療の成績に応じて、費用が変動するようにしていますので、人によっては費用が下がります。また、当院では女性のキャリアと将来の妊娠の両立を支援するために卵子凍結も実施しております。今回、卵子凍結の費用についても、・シンプルでわかりやすく・凍結個数に応じた費用・更新費用の負担を少なく卵子凍結の本来の目的は、将来の妊娠のためということですので、一度の採卵で可能な限り多くの卵子を得ることで、採卵あたりの妊娠率が高く、患者様の身体的、精神的、経済的な負担が少なくなるものと当院では考えます。料金一覧 | 不妊治療京野アートクリニック高輪（東京港区品川）不妊治療専門病院の京野アートクリニック高輪（東京・品川）は、不妊治療体外受精無精子症をはじめ女性・男性不妊両方とも診察できる不妊治療専門病院です。婦人科泌尿器科 TESEも可能です。体外受精・顕微授精も可能。ivf-kyono.com
12May
- 子宮頸管内授精vs.子宮内授精(人工授精)
  人工授精というのは、一般的に子宮内授精とよばれます。運動良好精子のみを選別して、子宮の奥の方まで注入する方法です。そうすることで、子宮頸部から体部までの距離を短縮できますし、子宮頸管性の不妊症である場合には、そこを回避できるというメリットがあります。実は以前から、この子宮内授精と子宮頸管内授精のどちらが優れているかという研究が行われています。(日本産科婦人科学会の見解では、子宮内授精に軍配が上がっています) Intracervical insemination versus intrauterine insemination with cryopreserved donor sperm in the natural cycle: a randomized controlled trial(自然周期で凍結保存されたドナー精子を用いた子宮内授精と子宮内授精の比較：ランダム化比較試験)PAL COP et al.,Human Reproduction, deac071,平たく言うと、患者さんを集め、半分は子宮内授精(IUI）に、半分は子宮頸管内授精（ICI）に振り分けて、その妊娠率等を比較したというものです。凍結精子を用いているのは、ドナーとして使用される精液は精液所見が優良であるためです。男性の変動要因をできるだけ、なくした状態で、純粋にICIとIUIを比較したいということではないかと思います。期間としては、2014年6月から2019年2月の間に、対象には421人の女性が含まれ、そのうち211人の女性がランダムにICIに割り当てられ、210人がIUIに割り当てられました。6回までICIなりIUIを行い、その治療成績を追跡調査しています。女性の平均年齢は、両方の介入で34歳（SD±4）でした。出産した症例は、ICIに割り当てられた51人の女性（24％）とIUIに割り当てられた81人の女性（39％）で発生しました（RR 0.63、95％CI：0.47〜0.84）。IUIのほうが優れていることを示している。と著者は強調しています。結果として、ICIは凍結保存されたドナー精子を用いた自然周期のIUIよりも出生率の点で劣っていたため、IUIがより好ましく、より標準的な治療法であると考えられます。治療を考える際には、適応、患者さんへの侵襲、リスク、治療成績などから医療者も提案しています。現時点では、人工授精は子宮内授精（IUIやAIHと言われます）が標準と考えて良いのではないでしょうか。
11May
- 落ち込まない準備なんてできませんよね
  不妊治療をしている患者さんの中には、うまくいかない未来を想像するのが不安で不安で、一生懸命に落ち込まないように、落ち込まないようにと準備をする方が大勢いらっしゃいます。当然です。誰だってうまくいかない結果に喜べない。いい結果であってほしいです。ちょっと待ちましょう。うまくいかない結果に喜べない＝うまくいかない結果は悲しいものであるのは当然のことです。なので、実は望まない結果にたどり着いた時、悲しむことはごく自然ですし、多くの方の準備が準備していても、ある意味では想像通りの悲しみに打ちひしがれます。悲しまない準備なんてできないということですね。それだけあらゆる準備や調整をして、エネルギーを注いできたことに結果が伴わないことはつらいことです。その悲しみを知らせるのは多くの場合、生理(リセット)です。不妊治療経験者であればわかることですが、通常、なにかしらかの治療を始める時には、月経開始3−5日目くらいにクリニックに通院します。つまり、大きな悲しみを感じて、まだ整理できていない状況の中で、次の戦いの鐘がなるようなイメージです。そうして繰り返して行く中で、様々な精神的な負担が患者さんに積み上がります。自分も周りも一生懸命その悲しみをどうにかしようと働きかけますが、この対処はとてもむずかしいものであることは言うまでもありません。本人がどう感じているか。それをしっかりと整理して、言葉にしたり、色々な形で「ふんぎり」をつけていくしか方法がないんです。解決策なんて存在しない。(ここ大事)子供の頃、とても楽しみにしていた運動会が大雨で2度中止になったことがありました。かけっこや演目など、たくさんしたいことがあったので、とても泣いたことを覚えています。誰がどんな声をかけてくれても、一ミリも納得できませんでした。ただ、いつかはわかりませんが、時間がそれをどこかへ追いやってくれました。適切なたとえかはわかりませんが、これに近いんじゃないかっていつも思います。なので、大切なのは、解決策とかじゃなくて、ただ自分の気持ちを整理するための時間や相手ではないでしょうか。この解決策のところで、だいたい男性が炎上します。解決策を考える男性はとても多く、じゃあどうする？ってなってしまうことが多々あるようですね。理屈はわかるけど、理屈じゃないこともあるという感じでしょうか。ただただ、聞いてくれればそれでいいこともあるのです。では誰が聞く役となるのか、やはりカウンセラーが適任でしょう。正直、ドクターには難しいと思っていますし、大の親友や家族でも不適切なことが多いです。ただカウンセラーっていっぱいいますよね。正直玉石混交だと思います。多くのカウンセラーと名のつく方々は、「話す」訓練を豊富に受けている一方で、「聞く」ことができない方もいます。僕はこの「聞く」力の強い人こそ、確かなカウンセラーだと思っています。また、話すと聞くとでは、どちらがコントロールしやすいかでいうと、当然話すです。つまり、聞くというのは時間が読めないもので、高度なスキルが必要です。心理社会的なケアといっても、不妊治療のことをなんにも知らないのでは話が通じませんね。そうなると生殖医療の関係者ということになりますがドクターにはこれは困難です。ドクターは1人で1日何十人もの患者さんを見る必要があります。1人に1時間もかけたら、どれだけの待ち時間になるでしょうか。家族や大親友でも難しいのは、もしその方に子どもがいたりした場合が特に顕著です。近い間柄であるから、何でも話せるかというとそうではないですよね。なので、このことを相談する相手として適切なのは、利害関係のない人であることが重要だと思います。だからカウンセラーが重要なんです。不妊治療は、高めに見積もっても胚移植あたりの成功率は50％程度。採卵1回あたりでいえば、随分と低い数字になるのが現実です。つまり、それだけ望まない結果に遭遇する確率が高いということ。カウンセラーの方々の力を上手に活用して、快適な妊活ライフにしていただけることを切に願っています。
10May
- 不妊治療の保険診療時の費用負担
  不妊治療の保険診療時の費用面についてまとめました。まず、概算の費用はこんな感じです。色々な項目がパズル的に組み上げられていくイメージではありますが、ざっと採卵から新鮮胚移植までで、自己負担が15万円前後でしょうから、その点はかなり費用負担はさがったなという気がします。さらに高額療養費制度もあります。また、多数回該当(過去12ヶ月に上限額に達した回数が3回以上の場合)、4回目からは更に下がります。保険診療はとにかく医療へのハードルを下げる側面が全面に押し出されていますので、その点は頼もしい限りですね。一方で、この制度がいったいいつまで続くのか、と不安になる側面もあります。それほど、行政の費用負担は大きなものになっていくことが火を見るよりも明らかです。改定があるとされる2年後にどうなるのか、今では誰も予想できないと思いますが、この2年は該当の方にとっては費用的には夢のような期間だと思います。十分に理解して活用しましょう。
09May
- 動画で情報提供支援　保険診療について
  保険診療という大きな大きな変化が始まり、医療現場では収益性や生産性の悪化という事態に直面します。特に医師からの説明の負担が大きくなると、目の前の患者さんお一人では良いことですが、そのために待つ患者さんが増えてしまうことも考えられます。保険診療でのよくある弊害として、診察時間が異常に短くなること、だとはよく言われます。ただ、不妊治療は仕事との両立も課題なので、診察時間は短く、満足度も高くしないといけないのです。京野アートクリニックが考えた結論は「動画にして一般に公開しよう」ということでした。現在では様々なソフトがあり、特別なスキルがなくても、動画制作はできるようになってきています。記念すべき第一弾はやはりこのテーマでした。保険診療について2022年4月から保険診療が始まりました。特に費用的な負担が軽減されることが大きなメリットになることはわかっていますが、これまで治療を受けてこられた方にとっては、治療までの流れが変更になったり、受けることのできる治療内容にも一部変更があります。まずはこの保険診療制度の概要を、しっかりと理解して、治療に臨みましょう。youtu.be本当に簡単な内容ですが、今後は各種の治療についてもこうしたテーマをどんどん追加しながら、より良い診療環境を作っていきたいと思います。
08May
- HABselectによる精子の選択とその後の妊娠成績
  男性の生殖機能も老化するこのことを正確に理解して、受け止められている男性は思ったよりも少ない気がします。不妊治療の難しいところは、この老化が絡んでくることです。通常の疾患であれば、どこかが痛い、悪いという原因があれば、そこを治療すればそれで良いわけですが、不妊治療はそういう根治治療の考えに加えて、日々老化するという減少との戦いという側面があります。また、治療に関する不平等性もあるのが難しいところで、男性側に原因があっても、直接的にそれを治療できるか、というと必ずしもそうではなく、女性側の治療負担が上がることになってしまうケースがあります。例をあげれば、若年のカップルで、女性側に目立った不妊原因がなく、男性不妊が考えられる場合、人工授精の適用となります。女性は、周期に2-3回の通院、状況によっては薬剤を服用します。自宅でご主人が採取した精液を女性が持参されるケースもありますね。それによる副作用も人によってはあります。男性は不妊原因を直接持っているにも関わらず、来院するのは精液検査の1回だけでもできてしまう。繰り返しますが、不妊原因があるのは男性であってもです。こうした治療の不平等性があることは事前に知っておいてほしいと思います。精子の老化というと具体的にはどうなるのか。一般的には、精子の質の低下、が考えられます。精子のもっている能力で、ヒアルロン酸結合能力、というものがあります。ヒアルロン酸は卵丘細胞や卵子における透明帯の主成分で、成熟した精子はヒアルロン酸に付着するレセプターを保持しています。逆に、未成熟精子は付着するレセプターを保持していません。本来の受精過程では成熟精子のみが卵子の透明帯に付着し、貫通して受精が起こります。これによってDNAの状態が良好で染色体異常の起こりにくい精子が選別することができ、その検査がHyaluronic Acid Binding sperm Selection (HABSelect)と呼ばれるものです。形態学ではなく、運動能力に着目した精子の選別をすることで、より妊娠しやすい精子を見つけようということですね。最新の論文がありましたので、紹介したいと思います。Sperm selection with hyaluronic acid improved live birth outcomes among older couples and was connected to sperm DNA quality, potentially affecting all treatment outcomesRobert West et al.um Reprod. 2022 Apr 23この論文の結果だけを要約しますと、若い女性と比較して、年配の女性でもHABSelectで精子を選別した場合には近い妊娠率を示した、としています。異常な精子を避けることができるようになったということですね。他の論文でも指摘されていますが、精子に異常がある場合でも女性の卵子が若い場合には、その異常を修復する能力があるのではないかと指摘されています。つまり、このHABSelectにより、少しでも良い状態の精子を選別できれば、多少なりとも男性側の負の影響を軽減できる可能性があるということですね。ただし、忘れないでほしいのは、これは選別する方法論の議論であって、治療ではないわけで、男性の精子の質が改善されているわけではないということです。生活習慣がよくない、という方は、まずはそうした部分の解消をしていただくのが先決かと思います。
07May
- 人工授精における子宮内フローラ検査の有効性
  子宮内フローラ検査は、一般的には体外受精を行っている方で、反復不成功の方などを対象に行われていると思います。今回、日本からの報告で、人工授精における子宮内フローラの有効性を報告した論文がありますので紹介します。人工授精における子宮内フローラ検査の有効性の検討鍋田ら.日本受精着床学会2021文字通り、人工授精における子宮内フローラの検討をしています。一般に、人工授精と体外受精を比較すると、妊娠率は大きな差があり、人工授精3-5％程度、体外受精30-50％程度という感じです。体外受精においては、受精後の胚をグレードで選別したり、PGTの適応であれば、正倍数性の胚だけを選ぶなど、「妊娠率を高める工夫」ができます。人工授精は、子宮頸部から体部くらいのアシストという感じなので、子宮内に注入された後のサポートはできません。なので、工夫を取りづらいという特徴がたしかにあります。もしも、子宮内フローラの状態で人工授精の結果が変わるのであれば、それは一つ大きな判断材料ではないかと思います。さて、本題のこの論文の結果ですが、子宮内フローラのラクトバチルス属性が90％以上を正常、90％未満を異常とした場合に●人工授精1回あたりの妊娠率LDM：14.0%NLDM: 3.7%●人工授精2回あたりの妊娠率LDM：17.2%NLDM: 6.9%となったことを報告しています。もちろん、この論文だけでみなさんがそうであるかといえるわけではないですし、最終的には大規模な前向き研究がなされることを希望しますが、少なくともこうした研究が出てくることで、一般不妊治療の方々も良い成績になり、短い期間で、少ない侵襲での治療でもって妊娠にたどり着ける可能性が高まるのはよいことだと思います。子宮内フローラを良くするためには、日常的に健康な食事や運動、睡眠を取ることがベースであり、調べた結果、悪い菌がいるとなれば、一度抗生剤を用いて、フローラを作り直す(入れ替える)こととなります。大きな傷みを伴うような検査ではありませんので、ご興味のある方は医療機関でたずねてみると良いと思います。なお、5月7日現在、子宮内フローラ検査は先進医療での検討中となります。
04May
- 遺伝子治療で不妊原因を解消
  本日日経新聞にも出ていましたが、京大のチームが、マウスを対象に、遺伝子治療を行うことで不妊原因を解消した。とのことです。早発卵巣不全の治療法として考えられているようで、早発卵巣不全は卵子の成熟を促す情報伝達物質がつくられないことが原因です。チームはこの物質をつくる遺伝子を組み込んだ病原性のないウイルスをマウスの卵巣に注入。すると卵巣は大きくなり、卵子も成長していることを確認した。雄と交尾させると19匹中8匹から子が生まれ、孫もできた。とのことでした。そして素晴らしいと感じるのは、個人的には「解消」という点です。不妊治療の多くはお子さんがほしいという願いを叶えるのであって、不妊原因を解消しているわけではないのです。そのため、不妊治療で妊娠・出産をしても不妊症では有り続ける、とも考えられます。この点はモヤモヤがあるのだろうと思うのですが、患者さんとしては、1番の願いはお子さんがほしいという願いなのだともよく聞きます。不妊症は目に見えるものではないので、お子さんを得た後は、少し気になる程度も下がるのだとは思います。日本では倫理的ハードルから、マウスからヒトへの応用の際の、社会的コンセンサスを得るコストが高いので、なかなか時間はかかりそうですね。PGTでもそうでしたしね。今でももちろんそうだと思いますが。新たな治療技術のスムーズかつ安全な臨床応用がサポートできるようにがんばります。
24Apr
- AMHは原始卵胞じゃない
  結論から言うと、AMHは原始卵胞ではないので、特に妊孕性温存を検討している方については、認識を改めましょう。ということなのです。排卵のメカニズムは以下のようになっています。原始卵胞→一次卵胞→二次卵胞→前胞状卵胞→初期胞状卵胞→排卵前卵胞（後期胞状卵胞）（月経の卵胞期）→排卵→黄体形成AMHはここでいう前胞状卵胞から分泌されています。必ずしも「原始卵胞」の数ではないという点に注意が必要です。同じように卵巣の反応性を見る時に、AFCという胞状卵胞数というものも超音波で確認しますが、これは前胞状卵胞の次のステージです。不妊治療中の方であれば、AMHとAFCで概ね卵巣の能力を推し量ることはできると考えられますが、妊孕性温存の方となると話は別です。血液疾患の治療を受けておられる患者様になると、先行して化学療法を受けているケースも多々ありますが、この時、AMHは非常に低い値になっています。ですが、必ずしも原始卵胞までなくなってしまっているわけではありません。もちろん、卵巣の反応が落ちていることも考えられるので、通常時と比べて、卵子の数が少なくなることも考えられます。しかし、卵子凍結、卵巣凍結は適応となりますので、誤解のないようにしましょう。がんでもママ・パパに。