21歳猫まんまるの療養日記です。
長ーい看護報告でありやす。
1月からの点滴治療。尿毒症の改善は見られましたが、お腹のしこり(悪性リンパ腫疑い)と食欲低下が4月末から進み、いよいよ看取りか…何度もそう思う時を繰り返しつつ、愛猫が置かれている状況を介護、看護してまいりました。
昨夜からまんまる、カフ、カフ、と
ゲップなのか、しゃっくりなのか、体位変換の時は必ず、それ以外にも寝てる時に起きています。昨日昼までにはなかった症状です。
お腹の中でガスが発生さているのか、はたまた電解質異常から起きてきている痙攣なのか…
もしかして、点滴も入ったあと少しカフカフがふえてたので、肺水腫なのか…
いずれにせよ、お家で症状緩和できるケアをさぐり、間欠的に日向ぼっこしたり、ビーズクッションをひねって、表情や呼吸の仕方が楽そうな体位を探ったりしています。
頭を上げる姿勢が楽そうです。
落ちついた時にサイトや他の方の動画で調べたら、どうやら咳でした
おしっこも出てるし、浮腫は見た目に感じないけれど、低栄養だし、浸透圧の問題でサードスペースに水分が移行してきてるのかな。胸水や肺水腫が起きてきてるのかも。苦しくなってきたね。
尿毒症の倦怠感をとるための
点滴を、今後もやるべきか
選択を迫られる時期となってきたなぁ。
今日はもう点滴入れてしまったし、お医者さん休みだから、おしっこが出て、少しでも負荷がへるように祈るばかり。
身体を撫でるのは気持ちよさそうです。
まんまるの様子を観察しながら
ここまでやってきたまんまるへの、オリジナル看護計画の整理をわたしなりに書いてみようと。
今の私にはこれが精一杯だな。
21歳猫まんまる
病名は悪性リンパ腫(臨床症状からの診断)、慢性腎不全Ⅲ〜Ⅳ期。ここ10日は経口栄養摂取しなくなり、体重減少著しい。現在は一日100mlの点滴(立てなくなり、水が飲めなくなってからは150mlにアップ。)と週一回、症状緩和目的のステロイド注射をしている。先週木曜日に4回目のステロイド注射を打ったが、食欲改善は認めず。衰弱の一途をたどっているが、意識レベルは覚醒時、名前に反応する、目を合わせるなどムラがある中でも反応あり。JCSだと20〜30くらい？
看護目標
長期目標: 苦痛の時間が最小であり、なるべく穏やかな時間を過ごせる(苦悶表情が減る。気持ちよさそうな表情、しっぽ表現の時間がなるべく多い)。
短期目標:
①不用意な消化管症状がない。
②褥瘡がない。
③脱水による眼瞼の損傷がない。
④脱水や消化管症状による口腔内の乾燥、違和感、口渇の時間が最小である。
⑤綺麗好きが保てる
⑥不用意な呼吸困難が起こらない
⑦日課(日向ぼっこ)ができる
⑧汚染が最小限である
⑨家族の看取りへの心の準備が正常なプロセスを進んでいく。
⑩急変時の連絡網ができており、痙攣発作や呼吸困難、その他急激な病態変化の時、ショックが大きいため飼い主が一人で抱え込まない体制ができる。
看護問題
#️⃣ 1：不応性悪液質、消化管腫瘍圧迫に伴うサブイレウスによって食欲低下があり、低栄養状態となっている。ターミナルナルステージであり、活動不耐の進行もある→廃用性シンドローム、とくに褥瘡や感染リスク
#️⃣ 2：筋力低下呼吸困難に伴う活動不耐、セルフケア不足
#️⃣ 3：血管内脱水、尿毒症、悪液質に伴う全身倦怠感
#️⃣ 4：消化管症状(嘔気、腹満、便秘)
#️⃣ 5：低栄養、浸透圧、電解質異常に伴う呼吸困難(鼻翼呼吸、陥没呼吸、咳嗽)
#️⃣ 6：家族の予期悲嘆
#️⃣ 7：電解質異常、悪液質、多臓器不全等から起こりうる痙攣発作の可能性
#️⃣ ８: 脱水に伴う眼球陥没、結膜損傷リスク
疼痛は自覚の評価がしにくいため、常に予想しながらケアしています。
看護計画
本来看護計画は各#️⃣毎にあげますが
そこは割愛して一気にまとめます。
O-P (観察項目)
①呼吸パターン、呼吸回数、呼吸音
②心拍数
③意識レベルの変化(近くに人が来ると察しているか。呼名反応。身体を触った時の反応、点滴の針刺時の反応など)
④脱水と循環不全の評価観察(浮腫、尿量、尿の性状、皮膚をつまんだ後の戻り、心拍数、呼吸状態)
⑤睡眠状態
⑥消化器症状(腹満、蠕動音、ゲップ、排便パターン)
⑦関節可動性、骨突出部の発赤の有無
⑧眼球の乾燥、目ヤニの性状、眼振、アニソコリーの有無、瞳孔反応
⑨口腔内、皮膚の汚染
⑩表情、しっぽの振り方
T-P(トリートメントプラン)
①寝返りはほぼ打たない。尿意を感じると動きたい様子で顔を上げるので、そのタイミングが分かる時は体位変換して、下になっていた面を軽くマッサージする。シーツをずらし、尿汚染などによるスキントラブルに留意する。ビーズクッションのかくどをかえながら体圧の分散を意識する。
②飼い主が寝てる間や、出かけている間は尿汚染されたシーツの上に乗りっぱなしなので、飼い主の起床時や帰宅時は必ず、そのほかでも汚染をみつければ、ピュアラで清拭(かなり体臭がマシになります)
③全く自浄行為がないため毛玉になりやすい。グルーミングを行う。呼吸や表情に気をつけながら。
④食べれておらず。腸管のしこりが大きくなっておりサブイレウス状態。嘔吐の原因にもなるので無理に与えない。が、極たまに舐めることはあるかもしれないので、排ガスや排便があった後は嗜む程度にチャオチュールを鼻に近づけてみる。あくまでも猫の欲求を満たす程度で。
⑤1週間以上排便、排ガスない。食べてない事もあるが、先週木曜日の受診ではお腹にベンが触診されている。腹満はしんどいが、のの字マッサージしかないと主治医より話を聞く。お腹を揉んだりマッサージすると気持ちよさそうなので、しっぽが嫌がってないか見極めつつ、1日数回マッサージする。
⑥食べなくても飲水はしたい様子。1日2〜3回はクッションを座位になるように起こして、口元に水面をつけてみる。鼻は呼吸するためつけないよう注意。飲めなくてもガブガブやペロペロで口腔内が潤い、口臭や口渇に効果あり。
⑦眼瞼軟膏左目塗布。脱水が進み、右側体位を多く取るため、左目が陥没気味。目ヤニや毛が自然に排出されない時は使い捨ての人工涙液を点眼。角膜が乾燥しないよう気にかける。
⑧活動自体が倦怠感や呼吸苦につながるため、ケアをする時はまず、声をかけながら全身状態の観察をおこなう。
⑨晴れた日は裏表5分日向ぼっこ。クッションごと移動。認知や感覚が鈍くなっているので、長居させない。日向ぼっこする事で体が温まり、排尿を促したり、リラックス効果があるようす。終末期身体を冷やしたがる猫が多いそうだが、まんまるは点滴で体温がさがりぎみであり、点滴吸収のためのゆたぽんも気持ちよさそうに使用している。施行中か苦痛にかわっていないか、表情や尻尾で観察する。
⑩タッチングは気持ちよさそう。点滴施工後はしばらく水分の皮下吸収があり、心臓、腎臓、肺、肝臓への負担があがる。体内のエネルギー消耗が大きくなる。咳嗽や呼吸苦にがでてきているため、安楽なポジショニングをおこなっていく。まんまるは縦が楽の様子。
⑩①点滴量、回数については、1日の症状変化をアセスメントしていく。低栄養であり、オーバーボリュームによる肺水腫症状に留意し、早期に医師と連絡をとる。
5/23追加
⑩②病態的には終末期であるが、ケア全般に、まんまるの生きようとする、治ろうとする力ををサポートする気持ちを忘れない。
E-P(指導プラン)
①猫に対しては、常にしんどい時はアピールしていいよと声をかける。また、非言語コミュニケーションがほとんどどだが、21年も一緒にいたら人間の言葉は分かっているし、感情の交流が図れるものだと仮定し、常に声かけを行う。言葉がわからないとおもって不用意な言葉や会話をしない。
②飼い主としての自分に対しての自己指導。とにかく周りに甘え、気持ちを吐き出す事が大切と認識すること。在宅看取りに関して予想できる症状や、どんな症状がでたら先生に連絡するべきか、獣医さんの意見を確認しておくようにする。
5/23追記→予期悲嘆が強いゆえにまんまるへのケアが辛かったり、諦めの気持ちが心の壁を作るときもある。そんな自分を責めないで受け入れていく。
(今の飼い主：心の準備をする時間を与えられているが、新たな症状や苦しそうな姿を見た時の悲嘆は強い。弱っていく愛猫を目の前にしながら、若干睡眠不足。食欲は猫の症状出現時はそこに気持ちが集中してしまうため、ムラあり。性格は良くも悪くも真っ直ぐ。ストレスを溜め込みやすい。別件(長期不妊治療の適応障害、今は不妊治療お休み中)でここ2年ほど月に1〜2回、カウンセリングをうけている。愛猫への予期悲嘆は相談できている。ブログで心境を吐露するなどして、死別への悲嘆受容準備を行えていることは、それがないよりも死別後の経過が穏やかであるとカウンセラーから言われている。夫の協力体制が大きく、悲しむ時は悲しむ、辛い時は辛いという、疲れたら休む、など、無理をしないようにしている。という事でこんな風にダラダラ文章を書いてみたりする。
犬の存在や、青虫の初飼育もいい気分転換になっている。青虫を育てると決めた時、もしかしてまんまるは蝶に乗っていくのかなぁとおもったいたが、飼育し始めた時点では蝶になるまでまんまるは持たないだろうとも思っていた。そんなスピリチュアルスピリットで捉えている部分もある。)
ざっと思いついたのがこの辺りです。
動物に看護計画作ってしまう主。
笑われてもかまいやせん。ドン引きされても結構です。。
昨日までできていたことができない
昨日までなかった症状がでてくる
そんな愛猫を見守る私の頭の中です。
昨日講演を聞きに行った緩和ケア医の大西先生が
「終末期にどのような処置やケアが求められるのかは医療の問題というより文化だ。日本は50年前には家で何もせず看取ることが普通だった。そしてほんの20年前には癌の告知すらしないという時代があった。患者が落ち込むからだという。全ての患者に心肺蘇生法を最後まで行っていた時代や、PEGや点滴が必要以上に横行してしまう事もあった。スウェーデンでは寝たきりがいないという。20年前から見込みのない患者に対して一切の点滴やPEG行為を行わなくなったからという。今、現役の看護師さんや医師に、自分の終末期にPEGを入れて欲しいかとアンケートをとると、看護師は90何パーセント、医師は80何パーセントがして欲しくないと答える。そう思っている人たちが今患者さんにPEGの処置をおこなっている。今はその件に関して移行期であると思う。リビングウィルといっても紙や文字では伝わらないことはたくさんある。やはりそこには文化があるのだとおもう、だからこそよく家族で話し合うことは大切。自分のこれからを見守ってくれる家族に負担がこないように。この市民講座は年に一回、死について考えてもいいんじゃないかと思って開催しています…」そのようなお話だったと記憶してます。
そう思うとペットに対しての看取りも大きく変わってきたな。昔の猫は外飼いで死ぬ時は帰ってこなかったし。今回、点滴とステロイドだけだけど、ここまで在宅で猫を介護、看護する時間が与えられることは、私自身思いもよらなかったことです。
猫に関しては本猫の意思がわからないので、完全飼い主に意思決定がまわってくるので、ものすごく負担はあるし、医師との関係もあるし、どこで折り合いをつけるか難しいところ。
全ての選択肢に正解はないと大西先生もおっしゃっていましたが、私もそう思います。そして
こうやって家族であるまんまるは
人間と同じように、終末期を家族に支えられ、その頑張りに家族も支えられているということは
紛れもない真実だなぁと思います。
今日もながいなー。長ーい吐露がおわりました。さぁ、家事やろ。
最後に今日のまんまると私の会話。
尿意があると顔を上げる。これが今のまんまるができる日常生活動作です。