※全て、ご記入ください。
（お名前）
（ご住所）〒
（電話番号）
＊家庭環境
・ご家族構成（年齢・職業）を申込み者本人も含めてご記入ください。
・ご家族の収入形態は下記のどれにあたりますか？
→給与所得、年金収入、生活保護、その他（ ）
・ご家族全員の同意はありますか？
・住居形態について
一戸建て（持家・借家） 集合住宅（分譲・賃貸）→飼育可・不可
※飼育可の場合、ペット飼育可を証明出来る書類の提示をお願いします。
・主に犬のお世話をされるのはどなたですか？
・家族全員が定期的に留守にし、犬だけになる時間どのくらいですか？
・引っ越しや転居の可能性はありますか？
・家族の中で、出産予定はありますか？
・家族の中で、ぜんそくやアレルギーの人はいますか？
いる場合、どなたが何のｱﾚﾙｷﾞｰですか？→
・高齢者（６０歳以上）の場合、家族のバックアップ体制はありますか？
・現在、ほかに動物を飼っていますか？
いる場合（種類 、年齢 、♂・♀、去勢・避妊の有無、大きさ 大・中・小、犬の場合 登録の有無）
・未去勢の場合、手術をしていない理由
＊希望する犬について
・どんな犬を希望しますか？ご希望の子がいる場合は仮名をご記入ください。
子犬・成犬、♂・♀、大きさ（小型・中型・大型） 仮名（ ）
・犬を飼いたい理由をお聞かせください。
・完全室内飼育をお願いしてますが、同意出来ますか？（玄関内、廊下等は室内にはあたりません）
同意できる・同意できない
・譲渡時、未去勢・未避妊の場合、譲渡後、確実に手術を行って頂ける事を同意できますか？
（手術が済み次第、不妊手術実施報告書を提出して頂きます）
・ワクチン接種や病気の治療に費用をかけられますか？
・終生責任を持って飼育する事ができますか？
・もし譲渡した犬を飼育できなくなった時は、どうしますか？
＊これまでの飼育経験
・犬猫を飼育したことがありますか？
ある場合（種類 、去勢・避妊の有無、犬の場合・登録の有無）
未去勢の場合、手術をしなかった理由
・飼育スタイル（室内、外、その他）、飼育年数（ 年）
・現在、飼育していない理由（老衰、病死、事故死、行方不明、人に譲渡、実家にいる、その他）
＊譲渡時のお願い
・譲渡条件はお読みになられましたか？
・譲渡条件を書面にてお約束していただけますか？
・譲渡の際、医療費などのご負担をお願いできますか？（遠方の方は、交通費のご負担もお願いしています）
・ご質問などがあれば、お書きください。