※全て、ご記入ください。
(お名前)
(ご住所)〒
(電話番号)
*家庭環境
・ご家族構成(年齢・職業)を申込み者本人も含めてご記入ください。
・ご家族の収入形態は下記のどれにあたりますか?
→給与所得、年金収入、生活保護、その他( )
・ご家族全員の同意はありますか?
・住居形態について
一戸建て(持家・借家) 集合住宅(分譲・賃貸)→飼育可・不可
※飼育可の場合、ペット飼育可を証明出来る書類の提示をお願いします。
・主に犬のお世話をされるのはどなたですか?
・家族全員が定期的に留守にし、犬だけになる時間どのくらいですか?
・引っ越しや転居の可能性はありますか?
・家族の中で、出産予定はありますか?
・家族の中で、ぜんそくやアレルギーの人はいますか?
いる場合、どなたが何のアレルギーですか?→
・高齢者(60歳以上)の場合、家族のバックアップ体制はありますか?
・現在、ほかに動物を飼っていますか?
いる場合(種類 、年齢 、♂・♀、去勢・避妊の有無、大きさ 大・中・小、犬の場合 登録の有無)
・未去勢の場合、手術をしていない理由
*希望する犬について
・どんな犬を希望しますか?ご希望の子がいる場合は仮名をご記入ください。
子犬・成犬、♂・♀、大きさ(小型・中型・大型) 仮名( )
・犬を飼いたい理由をお聞かせください。
・完全室内飼育をお願いしてますが、同意出来ますか?(玄関内、廊下等は室内にはあたりません)
同意できる・同意できない
・譲渡時、未去勢・未避妊の場合、譲渡後、確実に手術を行って頂ける事を同意できますか?
(手術が済み次第、不妊手術実施報告書を提出して頂きます)
・ワクチン接種や病気の治療に費用をかけられますか?
・終生責任を持って飼育する事ができますか?
・もし譲渡した犬を飼育できなくなった時は、どうしますか?
*これまでの飼育経験
・犬猫を飼育したことがありますか?
ある場合(種類 、去勢・避妊の有無、犬の場合・登録の有無)
未去勢の場合、手術をしなかった理由
・飼育スタイル(室内、外、その他)、飼育年数( 年)
・現在、飼育していない理由(老衰、病死、事故死、行方不明、人に譲渡、実家にいる、その他)
*譲渡時のお願い
・譲渡条件はお読みになられましたか?
・譲渡条件を書面にてお約束していただけますか?
・譲渡の際、医療費などのご負担をお願いできますか?(遠方の方は、交通費のご負担もお願いしています)
・ご質問などがあれば、お書きください。