【投薬料】
＊テノーミン錠２５ ２５ｍｇ ２Ｔ
ＰＴＵ ５０ｍｇ ４Ｔ ６３回 １６点
＊レザルタス配合錠ＨＤ １Ｔ
オメプラール錠２０ ２０ｍｇ ６３回 ３４点
＊コランチル配合顆粒 ３g ６３回 ２点
＊アダラートCR錠２０ｍｇ １Ｔ ６３回４点
＊処方料（内服薬） １回 ９点
＊処方料（その他） １回 ４２点
【検査料】
＊ＥＣＧ１２ １回 １３０点
＊血液化学検査（１０項目以上） １回 １２３点
乳酸脱水素酵素）（ＬＤ）
アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ＡＳＴ）
アラニンアミノトランフフェラーゼ（ＡＬＴ）
γ－グルタミールトランスペプチダーゼ（γ－ＧＴ）
ＴＰ
クレアチニン
ナトリウム
カリウム
クラアチン・ホスホキナーゼ（ＣＫ）
TG
ＨＤＬコレステロール
尿酸（ＵＡ）
ＬＤＬ－コレステロール
血糖
＊Ｃ反応性蛋白（ＣＲＰ） １回 １６点
＊甲状腺刺激ホルモン（ＴＳＨ） １回１１５点
＊遊離サイロキシン（ＦＴ４） １回 １４０点
ヒト脳性ナトリウム利尿ペプチド（ＢＮＰ）１回 １４０点
＊ヘモグロビンＡ１Ｃ １回 ５０点
＊外来迅速検体検査加算 ５項目 １回 ５０点
＊血液学的検査判断料 １回 １２５点
＊生化学的検査（１）判断料 １回 １４４点
＊生化学的検査（２）判断料 １回 １４４点
＊免疫学的検査判断料 １回 １４４点
＊検体検査管理加算（１） １回 ４０点
＊血液採取（静脈 １回 １３点
今回は４本
【画像診断料】
＊ＣＴ撮影（１６列以上マルチスライス型機器） （胸部）
電子画像管理加算（コンピューター断層診断料）
１回 １０２０点
＊コンピューター断層診断料 １回 ４５０点
＊画像診断管理加算２（コンピュータ断層診断） １回 １８０点
計算書兼領収書
【投薬】
３５７０点 １０７３７円
【検査】
１３７４点
４１２２円
【画像診断】
１６５０点
４９５０点
計：１９８１０円