【初再診料】
＊外来診察料 １回 ７０点
【医学管理等】
＊薬剤情報提供料 １回１０円
【投薬料】
＊キプレス錠 １Ｔ １４回 ２５点
＊メプチンエアー10μg吸入１００回
０．０１４３％５ｍｌ １キット １回 ９９点
＊調剤料（内服薬） １回 ９点
＊処方量（その他） １回 ４２点
【検査料】
＊クロージングビリューム １回 １３５点
昨日的残器量 １回130点
指標ガス洗いだし １回 １３５点
肺拡散能力 １回 １３５点
４種混合ガス（1Ｌ＝４．９５円）
１１Ｌ １本
定置式液化酸素・酸素の購入単価（０．０３円）
＊使用した酸素（Ｌ）
＊補正率１．３÷１０ ５５ℓ １回 ５点
＊排気量分画 １回 ８０点
フローバリューム １回 ８０点
＊呼吸機能検査判断料 １回 １４０点
計算書兼領収書
【初・再診料】
70点
２１０円
【医学管理等】
１０点
３０円
【投薬】
５０６点
１５１８円
【検査】
８４０点
２５２０円
計：４２８０円