Q. マイコプラズマ肺炎について。抗生物質は耐性菌が多いので検査結果が出るまで抗生物質を処方しない医師はいるんですか？検査結果が出る前に診断的治療で処方しないとどんどん悪化すると思うのですが、私の考え間違ってますか。今は検査結果でしか診断できない医師が多いんですか。
A. 非常に特殊な肺炎で、そう思うのは無理ないと思うのですが、マイコプラズマ肺炎はどんどん悪くなって命を奪う病気ではありません。普通の肺炎と違って免疫力の強い患者が重症化し、病気が長引いて体力が落ちてから悪化するんではないんです。だからといって、診断がきちんとつくまで待つ理由はどこにもありませんし、そもそも実地医療ではきちんと診断がつかないことが多い病気です。今は迅速診断キットが使われるようになりましたが、それでもレントゲン写真とか症状、経過、検査の結果を総合して治療せざるを得ない病気には変わりありません。特に臨床能力が低くなったわけではありませんが、きちんと診断をつけてからでないと治療してはいけない、とする極端な考えをされる医師も、中にはいると思います。
Q. 術後の利尿期についてＯＰＣＡＢ後の患者さんで、利尿期にはいったときいたのですが、利尿期に入った基準はなに？と先輩看護師にきかれ、尿の正常、尿量、Ｓｐｏ２があるとおしえてもらったのですが、もう一つ採血結果でも基準の１つになるときいたのですが、調べてもいまいちわかりません。ＨｔかＢＮＰかなとおもうのですが、だれか教えて下さい。
A. 長文失礼いたします。術後の水分管理は心臓外科の術後管理で最も重要なものです。通常は医師が自ら管理しますが、volumeを見ながら管理できる看護師さんが一人いるだけで全然違いますから、頑張ってください。利尿期になると、うまく尿が出せないと呼吸に来ますのでSpO2が下がります。スワンガンツなどでCVPやPAをモニタリングしていればそれらも上昇してきますし、レントゲンでも心陰影は拡大して、場合によっては肺うっ血も認めます。理想はそうなる前に引き始めることですが、OPCAB後は脱水になってバイパスが詰まるのが一番嫌なので、私はとにかく、術直後はしっかりvolumeを入れ、利尿期にも引きすぎないように心がけています。術直後は、volumeの増減による血圧の変動が大きいのですが(Aラインの圧波形の呼吸性変動の有無や横幅も参考になります)、利尿期では血管内のvolumeは十分ですので、200ml/hなどのペースで尿が出ているにもかかわらず、血圧やPAが激しく下がりません。利尿期が来たら、一晩かけてマイルドに引いていく感じですかね。volume管理は心臓外科の術後管理の要です。利尿期に限らず、採血でそれを判断するコツがあります。ICU帰室時に血ガスを取りますね。そのときのHgbの値を基準に考えます。帰室後にものすごい勢いで尿が出ているのにvolumeを追いかけないと、Hgbは10g/dl→12.5g/dlみたいにあがります。出血で下がることは通常あっても、輸血もしてないのにHgbが上がるということは血管内脱水を示唆します。なので、Hgbを一定に保つように輸液を調整するのが良いと思います。もちろん帰室時のvolumeが至適でない場合は、例えば帰室時にhypoで補正したのであれば、補正後の一番調子が良いときのHgbを基準に考えてください。Hctでも良いですが、Hgbの方が馴染みもあって気にしやすいと思います。BNPはもっと長い期間で考えますので、術後急性期に連日測定して何かの基準にすることはありません。利尿期では、それまでHgb10g/dlでいけていたのが、ドレーンから出血しているわけでないのにHgbが8台まで下がってきた、というときは水が返ってきた＝利尿期に入ってきた、と考えたら良いです。全身状態が良い方であれば、術翌日の夕方～夜にかけて利尿期に入ることが多いです。時期もひとつの目安になります。例えば手術後6時間で利尿期ということはありませんから。あとは術中バランス、術後バランスから、いまどれくらいオーバーしているのかを知っておくと良いです。バランスが+500ml程度では利尿期が来ても、出てくる尿がありませんから分かりません。通常は2000-3000mlくらいはプラスなので、その余分な水を引くイメージです。この人は術中術後にvolumeが入って+5000mlだから、利尿期に引くタイミングを間違えるとやばいな、とかアセスメントできると良いですね。利尿期に入った基準は何？と言われても、私は明確に答えられないかも知れません。梅雨みたいなもんで、そろそろ梅雨かなと思ったら違っていたり、知らない間に梅雨が明けていたりするのと同じです。なんとなく、そろそろかなという感じです。まぁ尿の出方が一番の指標ですけどね。
Q. MRIとMRAの違いを詳しく教えて下さい。 MRIの機械のみでMRAをする事が出来るのでしょうか？
A. 患者さんから見れば特に双方の違いはないです。MRIは磁気共鳴画像法、MRAは磁気共鳴血管撮影のことですが、撮影技術は同じでも画像などの処理に違いがあるという事なのです。まぁ、あなたのパソコンで言うなら、基本的なOSでもソフトが違えば色々な処理が出来ますが、それと同じくらいの認識で良いと思いますけどね。