ICD-10で教科書の例題をひく練習をしました。
今日は以下をやりました。
症例２）
入院日YY/MM/DD 退院日YY/MM/DD
【年齢・性別】56歳男性
【主訴】全身倦怠感 微熱
【現病歴】
4ヶ月くらい前より全身倦怠感、微熱が出現した。近医受診したところ、胸部X-Pで肺炎像を認め紹介入院となる。
【入院後経過】
入院後精査を行い、カリニ肺炎と考えられた。ST合剤投与により肺炎は軽快した。カリニ喀痰菌体鏡検は陰性であり、X-P画像上も明らかな肺炎像は認められない。血清サイトメガロウィルス抗原も陰性。しかし血液検査でCD4細胞数27/μℓと高度の免疫不全状態を認め、ヒト免疫不全ウイルス病と診断した。頭頚部をはじめ全身の精査を行ったが、肺炎以外の日和見感染症は発症していない。4月20日よりd4T、3TC、EFV3剤併用内服を開始した。副作用は出現せず、皮疹などのアレルギー症状も見られなかった。内服開始後8日後の採血で、肝、腎などの臓器障害をきたしていないことを確認した。今後は外来にて内服治療を継続しつつ免疫状態の経過観察を行っていく。
主傷病名：カリニ肺炎を起こしたHIV病（B20.6）
副傷病名：
医療行為：胸部X線（87.44）
用語：
ST合剤→合成抗菌薬
d4T、3TC、EFV→抗HIV薬