昨日から続きます。
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［死亡診断書の形式］（死亡の原因にかかる部分）
死亡の原因 Ⅰ （ア） 直接死因
（イ） （ア）の原因
（ウ） （イ）の原因
（エ） （ウ）の原因
Ⅱ 直接には死因に関係しないがⅠ欄の傷病経過に影響を及ぼした傷病名等
［選択ルール］
①一般原則を適用
②上記①が実現できない場合、ルール1からルール3までのいずれかを適用
③上記②が実現できない場合、ルールAからルールFまでのいずれかを適用
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①が適用できなくて②を適用し、②の中でルール1に当てはまらない場合に
次にチェックする「ルール2」について考えます。
【ルール2】
死亡診断書に最初に記載された病態に帰着する上下の因果関係がない場合には、
この最初に記載された病態を選ぶ。
問題：
死亡の原因 Ⅰ （ア）リウマチ性およびアテローム＜じゅく状＞硬化性心疾患
（イ）
（ウ）
（エ）
Ⅱ
回答： リウマチ性心疾患
一般原則は、「死亡診断書に複数の病態が記載されている場合には、Ⅰ欄の最下段に単独で記載された病態がその上のすべての病態を引き起こす可能性がある場合に限り、その病態を選ぶ。」とされています。
「複数の病態が記載」されていますが（「リウマチ性心疾患」「アテローム＜じゅく状＞硬化性心疾患」）、「単独で記載された病態ではない」ので、一般原則には当てはまりません。
次に、②のルール１「死亡診断書に最初に記載された病態に帰着する上下の因果関係がある場合には、この上下の因果関係の起因を選ぶ。最初に記載された病態に帰着する複数の上下の因果関係がある場合には、最初に記載された上下の因果関係の起因を選ぶ」が当てはまるか検討。
こちらは「両病態は同一欄に記載されており、上下の因果関係が記載されていない」と教科書にも解説されています。よって、ルール1には当てはまりません。
そこで、②のルール2が当てはまるか検討。
「上下の因果関係がない」ので、最初に記載された病態（「リウマチ性心疾患」）を選択します。
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「リウマチ性」と「アテローム硬化性」という修飾語を覚えました。