なんて悲しくて残念なんだろう。


グラシアスの公立病院で帝王切開後の母が亡くなった。

産後二日目肺塞栓症で。



予防できる手段はあるのに、

なんの予防もされていない。

物がないのは仕方ない。

でも説明もない、観察もない、予防の意識もない、知識もない。



妊産婦死亡があったときは

必ず分析する会が行われる。

いつもその死は回避できたのか、できなかったのかという結論に持っていく。



今回肺塞栓症でなくなったのは

回避できなかったと分析されていた。



回避できなかったと言ってしまえば解決策なんて考えない。

予防も何もしてなかったのに、

なんで回避できなかったと言えるの。



若い女性が一人亡くなっている。

赤ちゃんはお母さんなしで育っていく。

そこからどうして学ぼうとしないの。

家族は回避できなかったといって受け止めるしかないの。



みんなが自分の責任でなくするためには

患者のせいにするしかなくなる。

人がひとり亡くなっているんだ。



なんのための分析の会なんだ。

悲しくて仕方ない日。

誰と話したら状況をよくできるのだろうか。

あきらめさえ出てくるくらい悲しい日。