s＝主観的な情報。患者さんの実際に発言したことを記録します。
o＝客観的な情報。患者さんの様子を、看護師が観察したことを記録します。
a＝アセスメント。sとoを統合して、どんな看護に結び付けるかを検討した結果を書きます。
p=プラン。soapのもとになっている看護計画を、続行するのか、解決できるのか、状況が看護計画から逸脱したから中止にするのか、という判断をします。
※某サイトの説明文から抜粋しました。
看護計画に沿って記録をすると思うんですが、私が現在勤めている病院は、何故か客観的情報のみ。
あれ？アセスメントは？プランは？
患者さんの言葉は？
客観的情報だけでは、看護計画の見直しや評価って出来ないと思うんですよね…。
看護学校でも習います。
実習もSOAPを書くのに苦労しました…
今日部屋持ちを担当したんですが、そこで初めてカルテの記録をまじまじと見たんです。
そしたら日々の記録内容が客観的情報だけで、しかも一行、一言だけだったりするんですよね。
いやいや、他にも書くことないか
と思ったんですが、年配の看護師が多く、定時で終わるわりに記録が薄すぎて日記のよう…。
ほとんどが正看護師なので看護記録、看護計画は習ってきたはずですが…うーん
記録の書き方に関しても上司にはそれとなく聞いてみましたが、「SOAPで書かなアカンけど、現状出来てないのよね…」と。
今回部屋持ちの人数は２２人いましたが、看護記録書くのが大変…
紙カルテなので、ボールペン握るのが痛くて筆圧も弱々しくなりました…。
なんとか定時の１時間前には終わりましたが、そりゃあ一行程度の記録なら定時に帰れるよね～って思いました。
全部SOAPで書きましたよ
２２人分のカルテに
機能別看護は、部屋持ちの負担が多くてデメリットだなと思いました…。
明日は部屋持ちではないですが、記録で手伝えることは頑張ろうと思います。