誤接続といえば、
「機体を制御する2種類の装置の配線を逆に接続していた」(重工業 2007年10月)、「水道管と防火用配水管が誤って接続されていたため、家に続く支管から、ため池に生息していたドジョウが出てきた」(民家 2008年5月)、「駅構内のトイレの汚水が浄化槽を経ずに駅近くを流れる川に排水されていた」(鉄道 2009年3月)、「汚水配管系統の更新工事をした際、トイレや従業員食堂の汚水を流す汚水配管を、下水処理場につながる排水管ではなく、空調などの排水を川に流す排水管に誤って接続していた」(デパート 2009年4月)、その他、医療の世界でも、ガス管や輸液ラインの誤接続による事故が発生しています。
「気合いが足りない!」
のではなくて、確認不足。確認不足を補えない設計ミス。設計ミスを引き起こす現場知らず。現場知らずを生みだす出張費の削減。いくらユーザーを理解しろったって、字面を追っても、並べられた数字を追ってもわかりっこないよね。現場に行って、現物に触れて、行動観察しなきゃ。
「起きる可能性のある不具合は、起きる」(マーフィーの法則)
大切なのはこのセンス、先見の明。可能性が何パーセントとか議論する前に、物理的に(誤った接続が)できないようにしようよ、というのがヒューマンエラー防止の考え方。
トリチウム含む水24年間放出=配管誤接続が原因-柏崎原発1号機
11月5日22時19分配信 時事通信
柏崎原発によると、東芝の関連会社が1985年の運転開始前に工事をした際、原子炉格納容器内の装置から廃液処理用タンクに接続する配管を誤って接続。同年以降、1カ月に約210ミリリットルのトリチウムを含む水を放出していた。