病理解剖を依頼する演習をしているという話も聞いてしまいました。
病理解剖の依頼は、それまでの患者・家族と医師とのつきあいの積み重ねという「重み」を背負って行われることだと私は思います。解剖については依頼する場合も依頼しない場合もありますが(強くお願いする場合も、さらっと触れるだけにする場合もあります)、最後の場面での経過説明には、それまでの時の経過とその患者さんへの医療者の想いが凝集し、医者は言葉を絞り出すしかないのです。
医者になって1年目の9月、3歳の白血病の少年の死が、受け持ち患者のはじめての死でした。
再発して治療抵抗性となった白血病の患者で、私は文字通りベッドサイドにいつづけ、子どもと遊び両親ともたくさん話しましたし、治療について一緒に悩みました。治療方針について指導医と意見を異にしての確執もありました。今考えると、なんと生意気な、こわいもの知らずの研修医だったのだろうとも思います。今、私がその指導医の立場だったとして、このような「生意気な」研修医を受け容れられるでしょうか。
その子の死後、とても落ち込んでいた私に、「医者は感情に流されてはいけない」と言う同僚がいました。「感情に流されてはいけない」という言葉は今も医療現場でしばしば耳にします。自分の感情から患者さんを振り回してしまうような事例を見ないわけではありませんので、この言葉が禁句だとは思いません。でも、「感情に流される」ほどのつきあいをしていないことのほうが圧倒的に多くて、たとえ「流されたい」と願っても流されきれないのが医者です。あのとき私が落ち込んでいたのは、感情に流されていたからではありませんでした。
私は、子供とも親ともあれほど親しく接したのに、どうしてもその「死」が他人事としか思えない自分に落ち込んでいたのです。悲しかったけれども、同時に事態を客観的な出来事として冷静に見てしまっている医師としての自分に驚きました。さらに、駆け出しの(気負いだけが先行している)若い医者の言動に両親が我慢して付き合ってくれていたことに思い至り、両親に不要な負担を与えてしまい、また死期を早めたのではないかという想いにも苛まれました。
この少年が亡くなってすぐに解剖を勧めることになりました。そのとき、指導医の「つらい気持ちはよくわかりますが、医学の進歩のために解剖をさせていただきたい」という言葉に私はまた躓きました。私が親の立場なら、「つらい気持ちをわかられたくない」と思い、「あなたにつらい気持ちがわかるはずがない」と叫んでいるだろうと思いました。「つらい気持ちがわかる」と言われたら、絶対に解剖を承諾したくないとも思いました。「医学の進歩のため」というような「型どおり」の言葉が(そんな言葉を滑らかに言う医者が)人の心に届くとも思えませんでした。そのときから私は、どんな気持ちのことであれ「あなたの気持ちがわかる」という言葉を極力使わないことにしています。人と人とは「わかりあえない」ということの痛切な自覚も、コミュニケーションの基礎だと思います。
医療者と病者・家族との間には超えられない深淵があります。病いの当事者と職業的・専門的に病者に関わる人間という断絶。そして、死者と生き残ってしまった者との間の断絶。深淵を前にして、私たちは二重に立ちすくむしかないのです。もちろん、気付かないふりをして仕事を続けることも可能です。でも、そこに開いている深淵から目をそらさないことがケアの出発点だと思います。そして、この深淵をつなぐコミュニケーションは生まれようがないというところから、医療の場のコミュニケーションを考えつづけたい。
つきあいの積み重ねという重みを無視した教育、コミュニケーションを「人と人との存在を賭けた関わり」としてではなく技術の課題として教える教育からは、重みのない医療が生まれるしかないと思います。模擬患者さんも傷つくだけでしょう。
教育で「こんなこともやりたい」「あんなこともできるのではないか」と考えるのは教師の習性なのかもしれません。でも、「こんなことはしないようにしよう」「こういうことはしてはいけないのではないか」というように考えることは同じように(もしかしたらそれ以上に)大切なことではないでしょうか。
(注)旧・東京SP研究会(現・一般社団法人マイインフォームド・コンセント)の模擬患者活動では、(1)～(3)に書いたような事例の演習は、ごくわずかな例外を除いて行っていません。