心疾患 リスク管理

６月５日　太田先生の訪問リハビリ「リスク管理と救急対応法」の勉強会がありました。
実際の置かれている立場にたって対応策などを中心に講義があった。

リスク管理＝実際に異変が起こっても対応に困らない状況を作っておく。
（訪問リハを開始するまでに確認しておかなければならない項目）
異変が起こったら
＝まずは落ち着け　（最悪の対応策さえ押さえていればなんとかなる）


脳梗塞の再発リスクは？
実際にMRA見ないとよくわからない。
中大脳動脈の梗塞？、内頸動脈？、椎骨動脈？、脳底動脈？、心原性？
再発リスクが高いのは？

どこがつまっているのか？
心原性（左心房）？アテローム？高血圧性？

心原性血栓性梗塞症
出血性脳梗塞　てんかんリスク高い。

ワーファリン使用　１２－１３％
ワーファリン使用なし　５％

遅延性起立性低血圧
２０分程度経つと血圧が下がりだす。

epilepsy
この前のカンファで下肢の刺激によっててんかん発作が起こる？って言ってたけどそれは、本当なんでしょうか？
1.てんかん発作中の脳血流量、脳のエネルギー代謝140～500％の増加
2.20－30分以上続くてんかん発作は神経細胞の壊死を起こす


＜Anderson - 服部の基準＞
A.訓練を行わない
　1.安静時脈拍100以上
　2.拡張期血圧100以上
　3.心筋梗塞発作後3週間以内
　4.心不全症状
　5.重篤な不整脈
B.一動作ごとにチェックしながら訓練
　1.脈拍数が訓練前の30%増加
　2.脈拍数が100を超えたとき
　3.不整脈の出現、徐脈の出現
　4.拡張期血圧が20mmHg以上の変動
　5.心不全症状
ここでの心疾患って？

成年後見制度

「せいねんこうけんせいど」
言葉を聞いたとき、どういう漢字を書くのかすらわかりませんでした。
調べてみました。

精神上の障害（知的障害、精神障害、痴呆など）で判断能力が十分でない者が、不利益を被らないように家庭裁判所に申し立てをして、その方を援助してくれる人を付けてもらう制度

種類
成年後見制度　
①法定後見制度　（さらに後見、保佐、補助の３つに分けられる）
②任意後見制度
※任意後見制度は本人の判断能力が衰える前から利用できる。法定後見は判断能力が衰えた後でないと利用できません（認知症、精神障害など）



こんなときに使う！！

①１人暮らしのおばあちゃんが高額悪徳リフォームを契約してしまう。
任意後見制度もしくは法定後見制度

②女房に先立たれ、１人暮らしの昌幸さん。自分が暮らしているマンションやこれから入るであろう老人ホームの手続きなどを行ってもらう。
任意後見制度もしくは財産管理委任契約

③私、昌幸は高齢のため体が不自由であるが認知症ではない。出歩くのも大変なため預金の管理等が困難なので代わりにお金の管理をしてくれる人が欲しい。
財産管理委任契約

財産管理などに関しては、財産管理委任契約が適応される。
認知症や精神障害などでは、法定後見制度
判断能力が衰えてない場合は、任意後見制度か

手続きなどは、結構大変みたい。

個人的に、財産管理委任契約を調べてみようと思います。

PET-CT

よく耳にするPET-CTって何か簡単に説明できますか？
担当している患者様がもうすぐPET-CTを受けるために、簡単に調べてみた。
抗がん剤治療をしており、その治療効果の確認目的と思われる。
２週間抗がん剤治療の時期と２週間治療しない次期交互に行っている。
実際抗がん剤治療中は食欲も低下する。

PET検査
「盛んに分裂するがん細胞はブドウ糖をたくさん消費する」という性質（代謝）に着目し、
ブドウ糖に似たPET薬剤（FDG）が集まる部位を調べるものだ。

良い点
がん検診は、乳がん検診など部位的に検査をすることが多いが、PET-CT検査では一回の検査で、ほぼ全身を調べてがんを探し出す
悪い点
①胃がん、肺がんの一部、肝臓がんなどの腫瘍や尿路系の腫瘍（腎臓がん、膀胱がん、前立腺がん）はPET検査では見つけにくい
②病巣の大きさが5ミリ以下の場合、検出率が低い

保険適応
平成22年4月1日から診療報酬改定が行われ、PETーCTの適応疾患が「悪性腫瘍（早期胃がんを除く）」に拡大された。

その他
①放射量としては、CTより少なく副作用もほとんどない
②5-6時間前から絶食
③DMの人は受けれないことがある（服薬など注意）
④費用は１回９００００円　医療保険適応のため１割負担９０００円、３割負担２７０００円

「PET」の
「P」は「Positron（陽電子）」、
「E」は「Emission（放射または放射物）、
「T」は「Tomography（断層撮影）
「ポジトロン断層撮影法」と訳される。

ニトログリセリン nitroglycerin

訪問リハビリに携わり、これほどニトロ 冠動脈拡張薬を持っている人が多いのか
と思うほど、たくさんの人が持っている。
訪問リハを利用する人は何らかの、要因があってDSやDCに行けない。

「昨日はニトロ使いましたか？」　ー「２回使いました」
など、日常茶飯事だ！

そこで今回、ニトロについてまとめてみよう。


示性式 C3H5(ONO2)3 と表される有機化合物。
爆薬の一種であり、狭心症治療薬としても用いられる。

血管拡張作用があるので狭心症の薬になる。

由来、発見
これはニトログリセリン製造工場に勤務していた狭心症を患う従業員が、自宅では発作が起きるのに工場では起きないことから発見されたという。

体内で加水分解されて生じる硝酸が、さらに還元されて一酸化窒素 (NO) になり、それがグアニル酸シクラーゼを活性化し cGMP の産生を増やす結果、細胞内のCa濃度が低下するため血管平滑筋が弛緩し、血管拡張を起こさせることが判明している。

一般にはニトロと聞いて爆薬を思い浮かべる人が多いため誤解があるが、ニトログリセリンを使用する場合であっても添加剤を加えて爆発しないように加工されている。
そのため、医薬品のニトロをいくら集めても爆薬にはならないし、医薬品が爆発事故を起こすことはあり得ない。 しかしそれらを加工して爆薬を作ることは可能であり、アメリカなどでは医薬品のニトロも爆薬、兵器として敵対国への輸出を禁止している。

ニトロは、舌の下ですぐに解けてなくなる薬。
解けたニトロは口の粘膜から吸収され、すぐに心臓にたどり着く。
心臓に効果を発揮した後は数分でニトロは肝臓で分解されて無くなってしまうため、長期間の副作用の心配ない。

てんかん

てんかんって何？？
よく、脳出血後のてんかん発作に注意！
などとリスク面で書かれていることが多い。実際、ちゃんとリスク管理を行っているのであろうか？

てんかん発作ってどう起きるのか？
てんかん発作ってどういうメカニズムなのか？


John Hughilings Jackason（1873）は、
「てんかんとは脳灰白質のニューロン群による偶発する，突然の，過剰な，速い，そして局所的な発射である」とおっしゃられている。

世界保健機構（WHO）は、「てんかんとはさまざまな原因でおきる慢性の脳疾患で，脳の神経細胞(ニューロン)の過度の放電に由来する反復性発作で，多種多様な臨床症状と検査所見を伴う」

何のことかさっぱりわからない。

てんかんは、神経疾患の中で最も罹患率の高い疾患と言われている。総人口の約1%といわれています。
生涯１回でも発作を起こす可能性は約10%

開張足

開張足とは、平均的な足と比較し足の甲の部分が横に広くなっている状態
正確には、足の第１中足骨と第５中足骨との末梢（足の指先）方向に向かってなす角度が30度以上を示し、足の横アーチが偏平になっているものをいいます。
（平均値は、約25度前後といわれています。）

※　開張足は、足の横アーチが偏平となるため、偏平足の一種として分類する場合もある

開張足の原因
開張足の原因には、先天性のもの と後天性のものがある。
どちらも外反母趾との関わりが深く、開張足を原因として外反母趾になるケース（主に先天性の開張足に多い）と、外反母趾の進行により開張足を 発症するケースがあり、外反母趾に伴って起こる開張足が圧倒的に多いといえます。

開張足に合併する主な症状
外反母趾、内反小趾、浮き指、足裏の胼胝（たこ）、うおの目、中足骨疲労骨折、中足骨骨膜炎

開張足の治療法
①足の中足部分をサポーター・包帯・テーピングなどで、締め付けて広がった横アーチを矯正する。

②　先の細い靴やヒールの高い靴をできる限り履かない。

③　立位で つま先立ちとなり、ゆっくりかかとを上げ下げする運動をすると、足の縦アーチを支える後脛骨筋と腓骨筋群を鍛える。

④　開張足では、足本来の機能を充分発揮できない状態のため、足部の各組織（特に足裏・中足の筋肉や靱帯及び皮膚・皮下組織）が萎縮あるいは肥大・肥厚などを起こす。
疲労も蓄積して関節や筋肉などのこわばり・硬直などが起こる。
　マッサージや指圧などで刺激し、血流を促し、組織をほぐすことで、萎縮した組織を活性化し、関節や筋肉のこわばりを改善する効果がある。特に開張足により 足指の関節可動範囲が狭くなっていることに対して、積極的なマッサージを行うことで関節可動範囲を広げ、足指本来の機能を回復することが期待できる。

パウチ

訪問で、人工肛門（stoma、消化管ストマ、消化管ストーマ）を有する人を担当することになった。
その為、２年間風呂に入っていない。
本人も奥様も「なんとなく、怖い」と思っておりなかなかお風呂に入る機会がこれまでなかったとのことだ

簡単に説明すると、ストマは、消化管の疾患などにより、便を排泄するために腹部に造設された消化管排泄孔である。
人工肛門保有者のことをオストメイトと呼ぶらしい。
通常、ストーマにパウチ（便を収容する袋）などのストーマ用装具を取り付け、パウチから排泄した便を一時的に収容するようにして生活する。

ストマの外に保護シール「フランジ」を付ける。
フランジは、夏は１週間、冬は２週間に１回交換する
（しないと皮膚がただれる）
フランジに「パウチ」を付ける。
最近は、大きかったら目立つのでミニパウチってのがあるらしい。

また、永久にストーマ造設術を受けた方は、ストーマ造設直後から身体障害（４級）の認定が受けられる。（ただし、一時的ストーマを除く）

普通、おならをするとき前兆があるが、ストマの場合、前ぶれなくいきなり「ぶ～！」とおならが出てしまう場合があるとのことだ。チーズ　芋　タマネギは注意らしい

食べてはいけないもの
消化されない為、詰まってしまう。詰まってしまった場合は浣腸、出なかったら外来などにいかなければならない。
ごぼう・ニラ・ほうれん草の茎・パイナップル　サツマイモ・セロリ・メンマ・つぶあん・にんにくの芽　ふき・ぜんまい・わらび・野沢菜・かぶ菜・京菜・水菜　みかんの内皮

風呂は、フランジ　ストマを付けた状態で入ってもOKだ！

人は一日何歩あるいているのか？

人は１日にどれだけ歩いているのだろうか？？

テネシー大学のデビッド・Ｒ・バセット博士の調査結果によると
日本人の平均歩数は１日に７１６８歩との報告をみました。
アメリカ人は日本人の約３割減５１１７歩と少ない。
オーストラリアが９６９５歩、
スイス９６５０歩と報告されている。

大阪医科大学の渋谷先生は、地域高齢者の1日平均歩数の平均値は男性8,075歩，女性7,902歩であったと報告している。


国絡みで健康増進が動いている。
「健康日本２１」での報告は、日本人の歩数の現状では、1日平均で、男性8,202歩、女性7,282歩であり、1日1万歩以上歩いている者は男性29.2％、女性21.8％である(平成9年度国民栄養調査)。最近10年間の歩数の増加傾向を考慮して、当面10年間の目標として、男女とも歩数の1,000歩増加を目指し、1日平均歩数を男性9,200歩、女性8,300歩程度を目標とする。

1,000歩は約10分の歩行で得られる歩数であり、距離としては600ー700mに相当する。その結果1日1万歩以上歩く者は男性37％、女性30％になると見込まれる。
歩くことを中心とした身体活動を増加させることにより、生活習慣病の発症の数％減少が期待できる

（健康日本２１から引用）

http://www.kenkounippon21.gr.jp/

障害受容のステージを理解しリハビリを進める。

訪問リハビリを行うにあたって、いろいろな症例との出会いがある。
回復期退院後利用する者も多々いる。
これから半永続的に続く障害の受容を理解しなければならない。
鬱的な症状は経過的に回復するが、障害受容の理解した上でリハビリを試行しなければならない。


リハビリテーションとは、「全人間的復権」を意味している

ほとんどのリハビリスタッフは、福祉関係者、家族、医療関係者が協力して障害の受容を助けられるのではないかと思い込み、障害の受容を本人にさせようとする。
けれでもそれは傷口をさらに広げるか、自分の殻に閉じ込めてしまうかのどちらかだ。
基本的には、周りの人間が何を言っても何をしても障害受容をさせることはできない。
それどころか障害受容を助けようとした福祉関係者の試みは全て裏目になってしまっている

障害受容を進める上で、プロセスごとに応じた、さまざまなリハビリテーションがなされている。

（１）ショック期・・・障害を負ったことによる驚きと戸惑い。
（２）回復への期待期・・・障害を否定し、現実から逃避しようとする。物理的に回復できないと言われてもなかなか受け入れない。
（３）混乱の苦悩の時期・・・・やがて障害が簡単には治らないことを知る。絶望と怒り、抑うつにおちいる。
（４）適応、解決への努力期・・・前向きの建設的な努力が主になる時期。依存からの脱却に至る/font>
（５）受容期・・・自分の障害を客観的に冷静に振り返り始める

ナンシー・コーン【ショック】【回復への期待】【悲哀】【防衛】【適用】の五段階のステージモデルを提唱している。


ステージには、この他
アメリカの精神科医エリザベス・キューブラ・ロスのモデルがある。これは臨死患者のステージである。
第一段階【否認と隔離】。
『違います。それは真実ではない。』という。自分が死ぬことを嘘だ！と疑う段階
否認は衝撃を緩めるための健康な対処とされる。
否認がもはや維持できなくがなくなると、第二段階の【怒り】
周囲に怒りをぶちまける
この段階で情動を表出し終えると、第三の【取引】の段階に移行する。多くの患者が、多少の延命と交換に『神に生涯をささげる。』と言う。なにかにすがろうとする。
次の段階は【抑うつ】で、患者はこれから生じるだろう世界との決別を覚悟するために経験しなければならない準備的抑うつに陥る。なにもできなくなる。
怒りを吐き尽くし、嘆きも悲しみもし終え、患者は近づく自分の終焉を見つめる段階に至る。これが第五段階の【受容】である



Wikipedia、http://www.geocities.co.jp/HeartLand-Renge/9800/medical12.htm　より引用

大腿骨頸部骨折

大腿骨頸部骨折

人工骨頭置換術１０９例
骨接合術？　１８例
C－CHS１１例
ハンソンピン５例
CHS２例
保存療法１４例　（ポジティブ保存４例、ネガティブ保存１０例）

頸部骨折人工骨頭の１０９例中再手術になったのは３例のみ
２例が感染、１例が脱臼
※脱臼の基本的な考え方として術後３週間以上経てば脱臼のリスクは低くなるといえる。


大腿骨転子部骨折１７７例

CHS１０２例
ガンマ７５例
保存療法１８例　（ポジティブ保存１例、ネガティブ保存１７例）

痛みについて
①だんだん痛みが強くなってきている
②下肢の伸展挙上が困難
などは、危険な痛み
回復期でも痛みに注意しなければならないが見逃していい痛みと、見逃してはいけない痛みの区別は必要。

人工骨頭　太股が痛い　金属と大腿骨の接合が悪い　次第に治る
ハンソンピン　つるつるの棒　２本　抜けないように爪がついている
CHS　元々は頸部骨折に作られたが、転子部骨折に他用　弱点として短縮してしまう（骨が縮まる）
転子部骨折　すべて骨接合術
三重県はセメントレス手術が多い　セメント入れて急死した症例もあり、敬遠されがち