以下、昨日、ダンナさんから愛人さんへ、お渡し願うため用意していた慰謝料請求書です。
昨日ダンナさんは、猛ダッシュでお帰りになったので、お渡しすることはできませんでしたが・・・。
慰謝料合意書
本合意書は令和元年6月23日、km3000（被害者）と愛人さん（加害者）の間で、被害者の夫と、加害者の不倫関係で生じた慰謝料の清算のために、両当事者同士が合意した慰謝料合意書である。
第１条（謝罪）
愛人さんは、km3000の夫と、継続して10年以上長期にわたり不貞行為を行なった事実を認め、km3000にその事実に対して謝罪する。
第2条（慰謝料）
愛人さんは、km3000の夫婦関係を長期にわたり侵害し、km3000に多大な精神的苦痛を与えた慰謝料として、金200万円の支払い義務があることを、ここに認めた。
第3条（慰謝料支払方法）
2019年6月30日までに慰謝料全額を支払う事に合意した。（遅延金については、法定利率に従う。）
第4条（禁止事項）
愛人さんは、km3000に対して、今後以下の行為を一切行わない事を約束した。
km3000の夫に対して、同棲したり、不貞行為を行ったり、PCや携帯電話、郵便、ファックス等の通信手段を用いてのメール送信や、電話等での交信のやりとり、面談等の行為は,一切しない事を約束する。
第5条（違約金、損害賠償）
前述の行為を違反した場合、判明後３日以内に、1件につき、金10万円を愛人さんはkm3000に支払う事に同意する。
その支払いに際しkm3000に何かしら支払い事項が発生した場合、愛人さんは、それらの支払い義務も自動的に実行する事に同意する。
（遅延金については、法定利率に従う。）
第6条（債権債務の不存在）
第5条関連以外、愛人さんとkm3000の間に債務・債権が存在しない事を双方で合意する。
第7条 （裁判所の管轄）
両者で係争事項が発生した場合東京地方裁判所を両者合意の所轄裁判所として争う事が出来る。
双方は上記の各項目に合意したことをここに認め本合意書を、
2組作成後、各自それぞれ1組を保管することに合意した。
加害者： 被害者：
住所 住所
愛人さん km3000
