広がり続ける「病院格差」 医者のレベルはこんなに違った。あなたの主治医は大丈夫か？＃病院格差
研究熱心な医者と不勉強な医者、経営状態のいい病院と赤字の病院――どの医者に診てもらうか、どの病院に行くかによって寿命が変わる時代がやってきた。拡がり続ける「病院間の格差」を徹底レポートする。
古い医者の治療法■知識が更新されていない。「糖尿病専門医の立場から言わせてもらうと、他の病院から来た患者さんのカルテを見て、この医者は知識が乏しいなと感じることがあります。なんで初診の患者さんに、いきなり3種類もの薬を出しているのかと、首を傾げたくなることもある。特に最近は医学が細分化されてきたので、内科医の場合、最新の医療知識に追いつけていない医者も少なくない。それにより、患者さんが不利益を被っているのです」こう語るのは、ともながクリニック糖尿病・生活習慣病センター院長の朝長修氏だ。現在の医学はめまぐるしいスピードで進んでいる。昨日まで常識だったことが、実は間違いだったという研究結果も次々と発表されている。それにともない、医者の「情報格差」が拡がっている。たとえば、風邪を引いて病院に行くと「念のため抗生剤も出しておきましょう」と医者に言われた経験がある人は少なくないだろう。だが、風邪に抗生剤が効くというのは、20～30年前の「古い常識」だ。抗生剤はウイルス性の風邪やインフルエンザには効果がない。この情報は、現在の医学界において「常識」である。それどころか抗生剤を飲むことで耐性菌（細菌の薬に対する抵抗力が高くなり、薬が効かなくなること）を作り出してしまうことが近年、問題視されている。医学の最新情報をフォローし、常に知識をアップデートしている医者と、勉強せず昔の常識のまま同じ治療を続けている医者では、当然、治療結果にも差が出てくる。医者は常に勉強することが求められる。だが、すべての医者が勤勉で高い意識を持っているとは限らない。知識レベルが低い医者にかかったために、いつまでたっても治らず、より悪化したり、最悪の場合、死期を早める可能性もある。患者にとってはたまったものではないが、いまの時代、「どの医者を選ぶかで治るか治らないかが決まる」と言っても過言ではない。医者を見抜く目が患者にも求められているのだ。■では知識のない医者はどういう治療をしがちなのか。具体的に病気別にみていこう。減薬意識が足りなすぎる ●糖尿病今年の9月に厚労省が発表した数字によると、糖尿病患者数は推定1000万人で、予備軍を合わせるとその数は2000万人にものぼる。まさに生活習慣病の代表ともいえる糖尿病だが、それだけに薬の種類も多く、新薬も次々と開発されている。だがその分、医者の知識レベルによって治療にも大きな差が生まれている。糖尿病治療を専門とする前出の朝長氏が語る。「知識不足の医者は、薬を出し過ぎる傾向があります。糖尿病治療は食事療法と運動療法がメインです。薬物療法はあくまで補助的なもの。無駄な薬をなるべく減らすのが糖尿病専門医の常識です。でも、数値を下げることばかり気にして、減薬意識の低い先生がいることは確かです」食事療法も変化している。従来はカロリー制限が重要とされていたが、現在はカロリーより糖質（炭水化物）を制限することのほうが重視されている。糖尿病治療薬についても、ここ10年で劇的な変化があった。
「インスリン注射は確実で理にかなった治療法ですが、血糖値を強制的に下げるので低血糖や、体重増加など副作用も多かった。経口薬も昔はSU剤しかなかったので、これを皆使っていましたが、低血糖を引き起こすので、いまは基本的には処方しません。しかし、いまだに使っている医者もいる。特にこの5～6年は画期的な薬が出てきています。経口薬では『SGLT2阻害薬』や『DPP－4阻害薬』などです。インスリン注射の欠点を改善した『GLP－1受容体作動薬』という薬も開発されていますが、古い知識でしか処方していない医師は、これらはあまり使いません」（朝長氏）ただし、糖尿病治療は「新しい薬を使えばいい」という単純なものでもないと朝長氏は言う。「昔からあるビグアナイドという薬は最近、再評価が進んでいます。副作用も少なく値段も安いので、まずこれを処方してみる。それでも病状が回復せず不十分だったら、『DPP－4阻害薬』や『SGLT2阻害薬』を併用します。一部の医者の中には、営利目的で、初めから高額な新薬を使う人もいる。これには違和感がありますね」糖尿病専門医で飯田橋メディカルクリニック院長の丹羽正孝氏も続ける。「糖尿病は生活習慣病なんです。糖尿病治療薬がたくさん増えた今でも大事なのは食事療法と運動療法です。食事療法や運動療法の話もなく、薬が出てくるような病院に通院していると、良くならないばかりか薬漬けになってしまいます。結果が悪くなったとき、その理由を聞かず、考えもせず、薬を増やしましょうと言うような主治医なら、通院先の一考をおすすめします」患者の普段の食事や生活習慣を聞きだそうともせず、5分ほどの短い診察で薬を出してくる医者は要注意だ。しかも、こういった傾向は大病院ほど多く見受けられる。
■「腰痛にMRI」は古い●高血圧東京都健康長寿医療センター顧問で、高血圧の名医と呼ばれる桑島巖氏が言う。「特に高齢者は、脳や心臓の血流が弱くなると命にかかわるので『血圧は高めでもよい』という考え方が一般的でした。その一方で、私のように高齢者も高血圧治療をしましょうという考え方もあり、ずっと対立してきた」高血圧の医療現場は、ついこの前まで常識だったことが次々と変わる最前線となっている。その主な要因は基準値の変更だ。ひと昔前なら高血圧は「年齢＋90」ないし、160だったが、'08年に日本高血圧学会の基準値が130に引き下げられたことで、高血圧患者が一気に増大。'14年に日本人間ドック学会が「新基準」を発表し、147までは正常としたことで、さらなる混乱を招いた。「2年前に欧米で1万人を対象にした大規模な試験が行われ、血圧120を目標とする群と140を目標とする群に分け、その違いを検証しました。すると血圧を120以下にしたほうが、圧倒的に心不全や突然死が少ないことがわかったんです。このようなエビデンス（医学的根拠）をどれだけ知っていて、それを応用できるかが高血圧治療では重要になります。高齢者になると血圧はどうしても高くなりますが、それでも140以上の人は血圧を下げたほうがいい。いまはこれが専門医の常識です」（桑島氏）とはいえ、数値を下げるために、むやみに降圧剤を飲むのは危険だ。「患者さんにとって最終的には薬を最小限にとどめるのが理想です。特に高齢者はたくさんの薬を飲み続けることでの副作用も心配される。しかし、そんなことを考えもせずに漫然と薬を出し続ける医師もいます。大手製薬会社のノバルティスファーマ社が降圧剤のデータを改竄した『ディオバン事件』では、文献を正しく吟味していない専門医が製薬会社主催の講演会やパンフレットで誤った情報を現場の医師に伝えたため、患者側は効かない薬を飲まされ続けました。医者は新しい情報を得ると同時に、その真偽を見極めることも大切です」（桑島氏）●腰痛腰痛の原因は、仙腸関節（骨盤の後ろにある関節）のゆがみにある――。「この常識を知らない医者があまりに多い」と、かただ整形外科院長の片田重彦氏は言う。「仙腸関節が怪しいと言われるようになって、まだ10年くらいなので、熱心な先生は勉強しているのでよく知っていますが、そうでない医者はまったく知りません。そういう古い知識のままの医者は、ヘルニアによる神経の圧迫が腰痛の原因だという旧来の診断をしている。しかし、実際に神経圧迫によって起こる腰痛は2～3％なんです。そのため手術をしても痛みが消えず、痛み止めを飲んだり、効果のないリハビリをしたりして、治らない治療を延々と続けてしまっている」なかには腰痛の原因は脳にあると考え、抗うつ剤やオピオイドという麻薬由来の薬や、神経の感受性を鈍くする痛み止めをむやみに処方する医者もいるという。痛み止めを飲めば、たしかに一時的に痛みやしびれはやわらぐが、完治することはない。そうやって推測で治療を進めたため、どんどん原因がわからなくなっていく患者も少なくない。
MRIでは、なぜ腰痛は誤診が多いのか。それは「腰痛はMRI（画像診断）で分かる」という旧来の常識が、いまだに整形外科医の間には根強く残っているからだ。「英国の調査によれば、『MRIが腰痛治療の改善に寄与していない』という結果が20年前から出ています。ところが、日本ではMRIが大普及してしまったものですから、『MRIが証拠だ』という頭で手術をすすめる整形外科医が多い。きちんと触診もせずに、一足飛びに画像に頼った診断をするから誤診が起こるのです。痛みはMRIに写らない。これがMRIで腰痛を診断できない最大の理由です」（片田氏）とにかくMRIをすすめてくる病院は、疑ってかかったほうがよさそうだ。儲けのために無駄な検査を行っている病院も実際にある。■医者になってからでも勉強なのだ。あなたの担当医は大丈夫？●リウマチ「10～15年以上前はステップアップセラピーという、軽めの薬から始めて、だんだんと強い薬に変えていく治療が常識でした。しかし、それではリウマチの急激な進行に対応できず、症状を抑えきれない。ですから、いまは最初から一番よく効くMTX（メトトレキサート）という薬を使って、まずリウマチの進行をしっかり抑え、徐々に軽い薬にして治していくのが常識になっています」（東京リウマチクリニック院長の天本藤緒氏）MTXは、もともとは抗がん剤だが、偶然にもリウマチにも効果があることが判明。現在はファーストチョイスの薬となっている。抗がん剤というイメージから避ける医師や患者もいるが、それは古い常識だ。「MTXを適切に処方しても症状が抑えられない場合、バイオ製剤を使うのも最新の常識です。ただ、非常に高い薬（保険が効いて月4万円）なので、患者さんの負担を考え、必要最低限に抑えなければいけません」（天本氏）リウマチは最初、四十肩や腱鞘炎と間違われることも多い。次第に症状が悪くなって、血液検査をしたらリウマチが判明することもある。「リウマチかどうかを調べるには血液検査を行い、リウマチ因子と抗CCP抗体の数値の両方を調べる必要があります。ところが、片方しか調べていなかったり、そもそも抗CCP抗体を知らない先生もいる。この検査が広く知られるようになったのは10年ほど前のことなので、それより前に医学部を卒業した医師は、自分で勉強していないと見落としてしまうのです」（天本氏）●目の病気目の病気で近年、高齢者の失明原因のひとつにもなっており、増加が指摘されているのが、黄斑変性症だ。この病気になると視力の低下や、見たいものの中心が見えない、視界がゆがむなどの症状が現れる。この病気は高齢者に多くみられ、加齢による老化現象が主な原因となっている。そのため昔は治療法がないのが常識だった。しかし、現在は研究が進み状況が変わってきた。
眼彩の国東大宮メディカルセンター・眼科部長の平松類氏はこう語る。「眼科における近年の大きな変化としては黄斑変性、黄斑浮腫の新しい治療薬『VEGF阻害薬』が出てきたことです。ただ、この新薬を知らず、医者に『治療法はない』と言われ、治療をあきらめている患者さんもいる。当院を訪ねてくる患者さんからもそういう話はしばしば聞きます。ドライアイに対しても最近は涙の質を改善する点眼薬（ジクアス、ムコスタ）が出ていますが、それを知らない眼科医の場合、従来の点眼薬（ヒアルロン酸など）のみで、一向に効果がみられないケースもあります」日本人の70歳以上の10人に1人が患っているとされる「緑内障」。これについても、新しい手術法が誕生している。「緑内障はこれまでトラベクレクトミー手術（目のなかの線維柱帯を一部分、切除し、房水の出口を別に作る手術）が一般的でした。しかし、現在ではトラベクトーム手術、エクスプレス手術をはじめ多くの治療選択肢が出てきています。たとえば'11年に認可されたエクスプレス手術は、小さなチューブを目の中に入れて、眼球の中の水を排出し眼圧を下げる治療法で、手術時間が短く体への負担が少なくて済みます」（平松氏）視力は生活する上で欠かせない機能だ。それだけに「治療法はない」という古い医者の常識を鵜呑みにして、あきらめてはいけない。このように、最新の情報を知っているかいないかで大きく治療法は変わってくる。一度、自分の担当医にいまの常識を尋ねてみてほしい。どんな答えが返ってくるかで、不勉強な医者かそうでないかが分かるだろう。古い医者の治療法■武田邦彦 医療の深い闇◆病院が儲かるために作られた病気。■20150205 キャスト特集 【超高齢化社会の医療格差】■森田豊「医療の2025年問題 医療崩壊に対する処方箋」 医師数に地域間格差 [モーニングCROSS]いつも読んで頂いてありがとう御座います。
研究熱心な医者と不勉強な医者、経営状態のいい病院と赤字の病院――どの医者に診てもらうか、どの病院に行くかによって寿命が変わる時代がやってきた。拡がり続ける「病院間の格差」を徹底レポートする。
古い医者の治療法■知識が更新されていない。「糖尿病専門医の立場から言わせてもらうと、他の病院から来た患者さんのカルテを見て、この医者は知識が乏しいなと感じることがあります。なんで初診の患者さんに、いきなり3種類もの薬を出しているのかと、首を傾げたくなることもある。特に最近は医学が細分化されてきたので、内科医の場合、最新の医療知識に追いつけていない医者も少なくない。それにより、患者さんが不利益を被っているのです」こう語るのは、ともながクリニック糖尿病・生活習慣病センター院長の朝長修氏だ。現在の医学はめまぐるしいスピードで進んでいる。昨日まで常識だったことが、実は間違いだったという研究結果も次々と発表されている。それにともない、医者の「情報格差」が拡がっている。たとえば、風邪を引いて病院に行くと「念のため抗生剤も出しておきましょう」と医者に言われた経験がある人は少なくないだろう。だが、風邪に抗生剤が効くというのは、20～30年前の「古い常識」だ。抗生剤はウイルス性の風邪やインフルエンザには効果がない。この情報は、現在の医学界において「常識」である。それどころか抗生剤を飲むことで耐性菌（細菌の薬に対する抵抗力が高くなり、薬が効かなくなること）を作り出してしまうことが近年、問題視されている。医学の最新情報をフォローし、常に知識をアップデートしている医者と、勉強せず昔の常識のまま同じ治療を続けている医者では、当然、治療結果にも差が出てくる。医者は常に勉強することが求められる。だが、すべての医者が勤勉で高い意識を持っているとは限らない。知識レベルが低い医者にかかったために、いつまでたっても治らず、より悪化したり、最悪の場合、死期を早める可能性もある。患者にとってはたまったものではないが、いまの時代、「どの医者を選ぶかで治るか治らないかが決まる」と言っても過言ではない。医者を見抜く目が患者にも求められているのだ。■では知識のない医者はどういう治療をしがちなのか。具体的に病気別にみていこう。減薬意識が足りなすぎる ●糖尿病今年の9月に厚労省が発表した数字によると、糖尿病患者数は推定1000万人で、予備軍を合わせるとその数は2000万人にものぼる。まさに生活習慣病の代表ともいえる糖尿病だが、それだけに薬の種類も多く、新薬も次々と開発されている。だがその分、医者の知識レベルによって治療にも大きな差が生まれている。糖尿病治療を専門とする前出の朝長氏が語る。「知識不足の医者は、薬を出し過ぎる傾向があります。糖尿病治療は食事療法と運動療法がメインです。薬物療法はあくまで補助的なもの。無駄な薬をなるべく減らすのが糖尿病専門医の常識です。でも、数値を下げることばかり気にして、減薬意識の低い先生がいることは確かです」食事療法も変化している。従来はカロリー制限が重要とされていたが、現在はカロリーより糖質（炭水化物）を制限することのほうが重視されている。糖尿病治療薬についても、ここ10年で劇的な変化があった。
「インスリン注射は確実で理にかなった治療法ですが、血糖値を強制的に下げるので低血糖や、体重増加など副作用も多かった。経口薬も昔はSU剤しかなかったので、これを皆使っていましたが、低血糖を引き起こすので、いまは基本的には処方しません。しかし、いまだに使っている医者もいる。特にこの5～6年は画期的な薬が出てきています。経口薬では『SGLT2阻害薬』や『DPP－4阻害薬』などです。インスリン注射の欠点を改善した『GLP－1受容体作動薬』という薬も開発されていますが、古い知識でしか処方していない医師は、これらはあまり使いません」（朝長氏）ただし、糖尿病治療は「新しい薬を使えばいい」という単純なものでもないと朝長氏は言う。「昔からあるビグアナイドという薬は最近、再評価が進んでいます。副作用も少なく値段も安いので、まずこれを処方してみる。それでも病状が回復せず不十分だったら、『DPP－4阻害薬』や『SGLT2阻害薬』を併用します。一部の医者の中には、営利目的で、初めから高額な新薬を使う人もいる。これには違和感がありますね」糖尿病専門医で飯田橋メディカルクリニック院長の丹羽正孝氏も続ける。「糖尿病は生活習慣病なんです。糖尿病治療薬がたくさん増えた今でも大事なのは食事療法と運動療法です。食事療法や運動療法の話もなく、薬が出てくるような病院に通院していると、良くならないばかりか薬漬けになってしまいます。結果が悪くなったとき、その理由を聞かず、考えもせず、薬を増やしましょうと言うような主治医なら、通院先の一考をおすすめします」患者の普段の食事や生活習慣を聞きだそうともせず、5分ほどの短い診察で薬を出してくる医者は要注意だ。しかも、こういった傾向は大病院ほど多く見受けられる。![週刊現代 2017年 12/23 号 [雑誌]](https://images-fe.ssl-images-amazon.com/images/I/61b1U-esRKL._SL160_.jpg) | 週刊現代 2017年 12/23 号 [雑誌] Amazon |
MRIでは、なぜ腰痛は誤診が多いのか。それは「腰痛はMRI（画像診断）で分かる」という旧来の常識が、いまだに整形外科医の間には根強く残っているからだ。「英国の調査によれば、『MRIが腰痛治療の改善に寄与していない』という結果が20年前から出ています。ところが、日本ではMRIが大普及してしまったものですから、『MRIが証拠だ』という頭で手術をすすめる整形外科医が多い。きちんと触診もせずに、一足飛びに画像に頼った診断をするから誤診が起こるのです。痛みはMRIに写らない。これがMRIで腰痛を診断できない最大の理由です」（片田氏）とにかくMRIをすすめてくる病院は、疑ってかかったほうがよさそうだ。儲けのために無駄な検査を行っている病院も実際にある。■医者になってからでも勉強なのだ。あなたの担当医は大丈夫？●リウマチ「10～15年以上前はステップアップセラピーという、軽めの薬から始めて、だんだんと強い薬に変えていく治療が常識でした。しかし、それではリウマチの急激な進行に対応できず、症状を抑えきれない。ですから、いまは最初から一番よく効くMTX（メトトレキサート）という薬を使って、まずリウマチの進行をしっかり抑え、徐々に軽い薬にして治していくのが常識になっています」（東京リウマチクリニック院長の天本藤緒氏）MTXは、もともとは抗がん剤だが、偶然にもリウマチにも効果があることが判明。現在はファーストチョイスの薬となっている。抗がん剤というイメージから避ける医師や患者もいるが、それは古い常識だ。「MTXを適切に処方しても症状が抑えられない場合、バイオ製剤を使うのも最新の常識です。ただ、非常に高い薬（保険が効いて月4万円）なので、患者さんの負担を考え、必要最低限に抑えなければいけません」（天本氏）リウマチは最初、四十肩や腱鞘炎と間違われることも多い。次第に症状が悪くなって、血液検査をしたらリウマチが判明することもある。「リウマチかどうかを調べるには血液検査を行い、リウマチ因子と抗CCP抗体の数値の両方を調べる必要があります。ところが、片方しか調べていなかったり、そもそも抗CCP抗体を知らない先生もいる。この検査が広く知られるようになったのは10年ほど前のことなので、それより前に医学部を卒業した医師は、自分で勉強していないと見落としてしまうのです」（天本氏）●目の病気目の病気で近年、高齢者の失明原因のひとつにもなっており、増加が指摘されているのが、黄斑変性症だ。この病気になると視力の低下や、見たいものの中心が見えない、視界がゆがむなどの症状が現れる。この病気は高齢者に多くみられ、加齢による老化現象が主な原因となっている。そのため昔は治療法がないのが常識だった。しかし、現在は研究が進み状況が変わってきた。
眼彩の国東大宮メディカルセンター・眼科部長の平松類氏はこう語る。「眼科における近年の大きな変化としては黄斑変性、黄斑浮腫の新しい治療薬『VEGF阻害薬』が出てきたことです。ただ、この新薬を知らず、医者に『治療法はない』と言われ、治療をあきらめている患者さんもいる。当院を訪ねてくる患者さんからもそういう話はしばしば聞きます。ドライアイに対しても最近は涙の質を改善する点眼薬（ジクアス、ムコスタ）が出ていますが、それを知らない眼科医の場合、従来の点眼薬（ヒアルロン酸など）のみで、一向に効果がみられないケースもあります」日本人の70歳以上の10人に1人が患っているとされる「緑内障」。これについても、新しい手術法が誕生している。「緑内障はこれまでトラベクレクトミー手術（目のなかの線維柱帯を一部分、切除し、房水の出口を別に作る手術）が一般的でした。しかし、現在ではトラベクトーム手術、エクスプレス手術をはじめ多くの治療選択肢が出てきています。たとえば'11年に認可されたエクスプレス手術は、小さなチューブを目の中に入れて、眼球の中の水を排出し眼圧を下げる治療法で、手術時間が短く体への負担が少なくて済みます」（平松氏）視力は生活する上で欠かせない機能だ。それだけに「治療法はない」という古い医者の常識を鵜呑みにして、あきらめてはいけない。このように、最新の情報を知っているかいないかで大きく治療法は変わってくる。一度、自分の担当医にいまの常識を尋ねてみてほしい。どんな答えが返ってくるかで、不勉強な医者かそうでないかが分かるだろう。古い医者の治療法■武田邦彦 医療の深い闇◆病院が儲かるために作られた病気。■20150205 キャスト特集 【超高齢化社会の医療格差】■森田豊「医療の2025年問題 医療崩壊に対する処方箋」 医師数に地域間格差 [モーニングCROSS]いつも読んで頂いてありがとう御座います。