プライベートでのケガや病気になった 場合の補償についてのお話
プライベートでケガや病気になったが
何か補償はあるの？
業務上のケガや病気になった労働者には原則、
労災保険制度により補償が受けられます。
労災保険法の中に休業補償給付の規定があり
休業する期間の補償も受けられます。
（※最大で1年６か月）
今回は、仕事ではなくプライベート
でケガをした又は病気になった。
こんな時に、仕事を休まなくては
ならなくなった場合にはどのような
制度があるのか？
健康保険制度に傷病手当金があります。
労働者の業務外の病気やケガの治療は
健康保険法の規定により各種の補償を
受けられます。
この、健康保険の制度の中に
傷病手当金の制度があります。
【健康保険法９９条】
被保険者が療養のため労務に服することが
できないときは、
その労務に服することができなく
なった日から起算して3日を経過した日から
労務に復することができない期間
傷病手当金を支給する。
傷病手当金の支給要件は？
傷病手当金の支給要件
傷病手当金の支給要件
社会保険に加入している
被保険者の方が➀～③のすべての要件を
充たしていると支給されます。
➀療養のためである
➁労務に服することができない
➂継続した３日間の待期期間を満たした
・傷病は休業を要する程度でない場合でも
保険医療機関が遠隔地にあるため
通院のために事実上労務に服することが
できない場合にも傷病手当金は
支給されます。
・待期期間の３日間については有給無休を
問いません。
・年次有給休暇を使っていても待期期間と
されます。
社会保険の被保険者であればパート、
アルバイトの方も補償を受けられます。
傷病手当金の支給額は？
傷病手当金の支給額は？
【原則】
１日につき、傷病手当金の支給を始める日の
属する月以前の直近の継続した１２か月の
各月の標準報酬月額を平均した額の３０分の１に相当する額の３分の２が支給されます。
※例外があります
標準報酬月額が定められている月が１２月に
満たない方は計算方法が違います。
（当然被保険者期間が１２か月未満の方です）
ここでは省略します。
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標準報酬月額とは？
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健康保険の標準報酬月額は
標準報酬月額等級表により
1級から50級まであります。
定時決定の場合には
毎年4月から6月までの3か月間に
受け取った報酬の総額を
その期間の月数で割った額が
報酬月額となります。
この報酬月額を標準報酬月額等級表に
当てはめて等級と標準報酬月額を
決定します。
原則として
その年の9月から翌年8月まで使用します。
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定時決定とは？
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毎年一回、７月１日現在の
当然被保険者全員について
決定される標準報酬月額です。
原則、その年の９月から翌年８月まで
１年間使用します。
※ほかにも当然被保険者資格を
取得したときの資格取得時決定、
昇給などにより報酬に変動がある場合の
随時改定などありますが
今回は省略します。
【定時決定の場合の報酬月額の計算】
例えば
4月の報酬：25万円
5月の報酬：23万円
6月の報酬：26万円
（賃金支払い基礎日数の基準は満たしている）
の場合
（２５万円＋２３万円＋２６万円）÷３
＝２５万円
標準報酬月額等級表に当てはめると
20等級：標準報酬月額は260,000円です
原則として9月から翌年8月まで使用します。
（令和5年度 愛知の場合）
リンク：全国健康保険協会
標準報酬月額・標準賞与額とは？
【傷病手当金の計算の例】
傷病手当金の支給開始日：R６年６月１５日
標準報酬月額は、
令和５年９月～令和６年６月までの
標準報酬月額２０等級：２６万円
令和５年７月から令和５年８月までの
標準報酬月額１９等級：２４万円
この場合で考えます。
R5年9月～R6年6月まで
260,000円×10カ月＝2,600,000円
R5年7月～8月まで
240,000円×2か月＝480,000円
（2,600,000円＋480,000）÷12
×30分の1＝8,560円
（10円未満四捨五入）
8,560×３分の２＝5,707円
（1円未満四捨五入）
この場合には1日につき5,707円
支給されます。
いつまで支給されるのか？
支給期間
支給を始めた日から
通算して１年６か月まで支給されます。
支給期間途中で仕事に復帰して傷病手当金が
支給されない期間がある場合には
その期間を除いて１年６か月まで
支給されます。
つまり、
休業と就業を繰り返している場合には、
休業の部分を合計して
１年６か月になるまで支給される
ということです。
【傷病手当金の支給が調整されます】
-
賃金が全部、一部支払われる場合には
賃金が支払われる期間に対しては
傷病手当金は支給されません。
ただし、受け取る賃金が
傷病手当金より少ない場合には
差額が支給されます。
-
健康保険法の出産手当金が
支給される場合にはその
支給されている期間に対しては
傷病手当金は支給されません。
ただし、出産手当金の額が
傷病手当金の額より
少ない場合には差額が支給されます。
-
労災保険法の休業補償給付が
支給されているときに
業務外の疾病、負傷などにより
仕事ができなくなっても
傷病手当金は支給されません。
ただし、傷病手当金の額が
休業補償給付の額よりも
多い場合には差額が支給されます。
-
障害厚生年金との調整
原則は、傷病手当金と同一の疾病又は負傷により
障害厚生年金が支給される場合には傷病手当金は
支給されません。
※但し差額支給される場合もあります。
ちょっと複雑なので省略します。
-
厚生年金法の障害手当金との調整
障害手当金と同一の疾病、負傷により
障害手当金が支給される場合には
傷病手当金の合計額が
障害手当金の額に達するまでは
傷病手当金は支給されません。
退職してしまったが補償は続くのか？
傷病手当金を受給している間に
退職した場合はどうなるのか？
（傷病手当金の継続給付）
傷病手当金を受給している間に
退職した場合でも
受給期間が終了するまでは傷病手当金を
受給できます。
これを傷病手当金の継続給付といいます。
※但し、
被保険者の方が資格を喪失した日の前日までに被保険者期間が１年以上ある必要があります。
以下の場合には健康保険の傷病手当金の
継続給付は受給できなくなります。
老齢、退職を支給事由とする
年金の支給を受けるときは
原則は、傷病手当金の
継続給付は支給されません。
ただし、差額調整の場合あり。
傷病手当金の継続給付を受けられない方もいます。
健康保険の傷病手当金が
受給できない方
任意継続被保険者の方は
傷病手当金が支給されません。
但し、傷病手当金の継続給付は受けられます。
つまり、任意継続被保険者の方が
病気やケガをしても傷病手当金の制度は
使えませんが、
傷病手当金の支給を受けている方が
退職後に任意継続被保険者となった場合には
傷病手当金の継続給付が給付期間の終了まで
受けられるということです。
任意継続被保険者とは？
被保険者が退職などした場合でも
一定の要件の下
被保険者として扱われる制度があります
この方が任意継続被保険者です。
（※保険料は自己負担になります）
【要件】
適用事事業所に使用されなくなった、
適用除外に該当するに至ったため
当然被保険者資格を喪失した方が、
以下の要件を満たした場合に
任意継続被保険者となります。
- 資格喪失の日の前日まで２か月以上 当然被保険者
- 資格喪失の日から２０日以内に申出をする
任意継続被保険者となった日から
起算して２年経過すると
任意継続日保険者の資格は
喪失します。
失業中の病気やケガはどうですか？
失業中の場合に健康保険の
傷病手当金のような制度はあるのか？
失業中の方は雇用保険法に
傷病手当の規定があります。
【雇用保険法３７条、３７条１項】
受給資格者が離職後に公共職業安定所に
出頭し求職の申込をした後、傷病により
継続して１５日以上職業に就くことができない場合基本手当に代えて傷病手当が
支給されます。
※
疾病又は負傷のために基本手当の支給が
受けられないと認定を受けた日について
支給されます
傷病手当が支給されるときは基本手当は
支給されません。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
疾病、負傷により職業に
就くことができない期間の
長さにより基本手当の受給、
傷病手当の受給、
受給期間の延長と変わります。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
・・・・・・・・・・・・・・・
職業に就くことがでいない期間
継続して１５日未満
・・・・・・・・・・・・・・・
証明書による認定に
よって基本手当を支給
・・・・・・・・・・・・・
疾病や負傷のため職業に
就くことができない期間
１５日以上３０日未満
・・・・・・・・・・・・・
傷病手当を支給
・・・・・・・・・・・・・
疾病や負傷のため職業に
就くことができない期間
３０日以上
・・・・・・・・・・・・・
傷病手当を支給又は
基本手当の受給期間を延長
==========＝
・傷病手当の額・
==========＝
１日につき
基本手当の日額に相当する額
＝＝＝＝＝＝＝
・支給日数・
＝＝＝＝＝＝＝
所定給付日数から
当該受給資格に基づきすでに
基本手当を支給した日数を
差し引いた日が限度
所定給付日数とは？
基本手当を受けることが
できる日数のことです。
例えば
特定受給資格者以外
（就職困難者除く）の
受給資格者の方が
算定基礎期間１０年未満の
場合には９０日が
所定給付日数となります。
算定基礎期間とは？
雇用保険の被保険者で
あった期間です。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
＊傷病の認定を受けます＊
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
書病手当の支給要件に
該当する方が原則、
職業に就くことができない
理由がやんだ後
における最初の基本手当の
支給日までに認定を受けます。
（口座振込受給者の場合は、
基本手当の支給日の直前の
失業の認定日までに認定を受けます）
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
＊傷病手当が支給されない日＊
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
- 健康保険法の傷病手当金が 支給されている
- 労働基準法の休業補償がされている
- 労災保険法の休業（補償）給付の 支給を受けている
- 基本手当が支給される日
- 待期期間中の日
- 基本手当の給付制限期間中の日
国民健康保険の方はどうですか？
国民健康保険の場合にはどうなのか？
国民健康保険は
傷病手当金の制度が
任意給付となっています。
原則は傷病手当金の制度はありません。
調べてみても、傷病手当金やはり
見つかりません。
コロナ禍の時に期間限定で傷病手当金の制度が
あったようです。
お住いの市町村の国民健康保険の制度を
お調べください。
社労士にお任せください
労働者（労働保険・社会保険加入者）は
仕事中でもプライベートでも
ケガや病気により仕事を休み
収入が
確保できないような場合には
各保険制度により守られています。
社会保険制度は個人事業主でも
一定の要件のもと
任意加入することができます。
任意加入により労働者の補償の範囲が
広がります。そうすることで
労働者の労働環境が良くなり
より優良な会社や工場、お店になりますね。
労働保険、社会保険について
分からないことは
国家資格者である専門家
社会保険労務士にご相談ください
便利で気軽に使える事務所KATUJIMU
労働保険・社会保険手続き
就業規則見直し、各種規定の作成
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出典：全国健康保険協会
傷病手当金
では、また・・・
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